Відповіді на питання доповідей (секція анестезіологів-реаніматологів)

Шановні учасники! Під час доповідей секції анестезіологів-реаніматологів було отримано багато питань, за що ми вам дуже вдячні! Нижче ви знайдете відповіді від спікерів на питання по кожній з доповідей.

Відповіді Кобеляцького Ю. Ю.

1. Ігор Гризун: «У мене в практиці був випадок: при застосуванні Біблоку у пацієнта з кардіальною патологією (стабільним АТ і вираженою тахікардією) не так знизилася ЧСС, як різко знизився АТ. З чим це може бути пов'язано?»

Це може бути пов'язано з наявністю прихованої гіповолемії. Дуже важливим є титрування Біблоку з урахуванням його клінічного ефекту.

2. Олександр: «Як довго за тривалістю можемо вводити Біблок інтраопераційно?»

Біблок можна вводити під контролем гемодинамічних параметрів протягом усієї операції як компонент загальної анестезії.

3. Анастасія: «Коли треба починати інфузію Біблоку? Ще до інтубації? Чи в разі коли під час операції розвинулася гіпертензія або тахікардія?»

Так, починати треба до інтубації, тому що, з нашого досвіду, Біблок добре профілактує пресорну реакцію на цю маніпуляцію. Якщо ви не вводили спочатку Біблок, а протягом втручання з'явилася тахікардія або гіпертензія, то ви можете використовувати його як препарат ургентної допомоги для стабілізації гемодинаміки.

4. Анастасія: «Чи потрібно пацієнтам групи ризику протягом усієї операції вводити Есмолол?»

Так, саме у хворих високого ризику переваги Біблоку виявляються рельєфніше. Взагалі, бета-блокатори є значно ефективнішими у хворих із високим кардіальним ризиком.

5. Цифринець Олександр Іванович: «Чи не сприяє парацетамол виникненню післяопераційної гіпотермії як антипіретичний препарат?»

Внутрішньовенний парацетамол не сприяє виникненню післяопераційної гіпотермії. Ненавмисна інтра- та післяопераційна гіпотермія є наслідком надмірної втрати тепла інтраопераційно, на що абсолютно не завжди звертають увагу. А парацетамол, із сучасних позицій, дозволяє не лише краще контролювати біль, підвищувати ефективність анестезіологічної допомоги, а й оптимізувати перебіг післяопераційного періоду, зокрема контролювати прояви запальної відповіді.

6. Орлов Сергій Вікторович: «Ви пропонуєте проводити премедикацію препаратами НСПЗП перед кожним оперативним втручанням чи тільки перед найбільш травматичними операціями?»

На мій погляд, доцільно вводити НСПЗП перед усіма операціями. Тому що це дозволяє знизити ризик інтенсивного болю, контролювати запальну відповідь, раніше активізувати хворих і створювати передумови для прискореної реабілітації. Для великих операцій це теж важливо, але може виявитися недостатнім.

7. Невідомий: «А як можна розрізнити геморагічний та ішемічий інсульт без КТ?»

Відрізнити ішемічний інсульт від геморагічного можна за анамнезом та клініко-неврологічною картиною. Враховуйте, що 85 % усіх інсультів – ішемічні.

Нестеренко А. Н.

1. Оляна Панченко: «Левофлоксацин є препаратом резерву при лікуванні туберкульозу. Існує ризик зростання МРТБ, чи виключаєте тб перед призначенням?»

Розумію вашу стурбованість, яка сформульована у вашому першому питанні стосовно використання Левофлоксацину – препарату резерву у пацієнтів, хворих на мультирезистентний туберкульоз. Широко відомо, що туберкульоз сьогодні являє собою одну з актуальних світових проблем внаслідок високої поширеності, незважаючи на інтенсивні заходи профілактики та лікування. Але зараз весь світ зіткнувся з глобальною пандемією нової коронавірусної інфекції. За даними провідних профільних міжнародних організацій, саме пацієнти, які страждають на туберкульоз, є однією з найбільш уразливих груп населення за COVID-19. Як і туберкульоз, нова коронавірусна хвороба COVID-19 вражає легені, та й її симптоми – кашель і підвищена температура – можуть нагадувати туберкульоз.

Відповідаю Вам стосовно озвученої Вами проблеми ризику зростання мультирезистентного туберкульозу внаслідок широкого використання Левофлоксацину. Ми використовуємо Левофлоксацин виключно як препарат стартової емпіричної протимікробної терапії, зазвичай протягом 5 діб у дозі 750 мг на добу. Далі, після отримання результатів дослідження мокротиння та крові на патогенну флору, переходимо на цілеспрямовану антибактеріальну терапію.

2. Оляна Панченко: «Чи робите дослідження для виключення туберкульозної інфекції перед призначенням Левофлоксацину?»

Пані Оляно, Ви поставили мені друге питання щодо того, чи виконуємо ми дослідження для виключення наявності туберкульозної інфекції у пацієнтів з клінічною картиною вірусно-бактеріальної пневмонії перед призначенням Левофлоксацину.

Відповідаю: ні, зазвичай, рутинно, в умовах епідемії COVID-19 при стартовій емпіричній протимікробній терапії пацієнтів з підозрою на вірусно-бактеріальні пневмонії ми цілеспрямовано не проводимо спеціальних лабораторних досліджень на наявність туберкульозу легень, хоча і не виключаємо наявність туберкульозу навіть при запереченні цього факту самим пацієнтом при традиційному зборі епідеміологічного анамнезу. Ми обов’язково якомога швидше проводимо рентгенологічні дослідження. В ідеалі – спіральну комп’ютерну томографію органів грудної порожнини. На цьому й ґрунтуються наші висновки стосовно локалізації та характеру процесу запалення легень.

Доморацький

1. Умархон Восідов: «Скажіть, будь ласка, чи потрібно знижувати артеріальний тиск 200 сист. і вище при ГПМК? Як ведуться суперечки щодо проведення магнезіальної терапії у ВІТ?»

При ішемічному ГПМК не рекомендовано агресивне зниження АТ, якщо сист. АТ – в межах 200, в разі проведення тромболізису максимально допустимий сист. АТ –180. Ми намагаємося допускати максимальний сист. АТ 180, при тромболізисі – 160. Магнезіальна терапія з мого погляду – добро, позаяк магній є антагоністом NMDA-рецепторів; 30  -40 мл 25%-ї магнезії на добу застосовуємо.

2. Умархон Восідов: «При передопераційній підготовці чому немає в рекомендації введення НЛА за допомогою Фентаніл-Дроперидолу в/м?»

В Україні дуже давно не застосовується Дроперидол і, відповідно, НЛА. Це пов'язано з уявним відчуттям спокою після Дроперидолу, з можливістю індукції аритмій, пролонгації дії опіоїдів (ми пам'ятаємо, що раніше це вважалося добрим ефектом).

3. Олексій: «Чим кращим за Ебрантил є Біблок?»

Біблок і Ебрантил – препарати різних груп і різних точок застосування, тому порівнювати їх не зовсім коректно з нашого погляду. Авторів у Біблоку привертає швидкість дії та керованість порівняно з будь-яким препаратом, включно з Урапідилом.

4. Олена: «Особливості надання допомоги хворому з гіпертонічним кризом із нирковою недостатністю. Дякую».

Лікування ГК у пацієнтів із нирковою недостатністю: натрію нітропрусид, Урапіділ, Лабетолол, Фуросемід. Протипоказані будь-які бета-блокатори, зокрема Есмолол. Є рекомендації щодо рівня АТ залежно від рівня креатиніну для пацієнтів, які хворіють на ХНН (якщо коротко, то в діапазоні креатиніну від 0,2 до 0,8 сист. АТ допускається до 180 – 190, при вищих цифрах креатиніну зниження артеріального тиску є небезпечним). З нашого погляду діапазон 0,2 – 0,8 занадто великий, тож ми намагаємося у таких пацієнтів сист. АТ тримати в межах 160.

5. Natalia: «Яка доза є ефективною при високому АТ під час операції?»

Ефективна доза Біблоку під час операції, згідно з інструкцією, – 1 мг/кг болюс, але не більше ніж 80 мг. Потім інфузія 150 – 300 мкг/кг/хв старт. Далі титруємо залежно від ефекту. Пам'ятаємо, що корекція інтраопераційної АГ Есмололом проводиться, тільки якщо виключено недостатнє знеболювання і поверхневу анестезію.

Пилипенко/Хоменко

1. Ростислав: «Ваша думка про використання Прегабалину. Дякую».

Він є ключовим в медицині болю і завойовує свою нішу в мультимодальній анестезії. Як компонент аналгоседації та адаптації до ШВЛ у ВІТ все ще мало досліджений, щоб робити будь-які висновки.

2. Марченков Олександр Ларіонович: «На які критерії орієнтуватися при відлученні хворого від апарату ШВЛ?»

Передусім на 1) одужання від основного захворювання, яке ускладнилось ДН, що потребувала ШВЛ; 2) спроможність легеневої паренхіми забезпечити прийнятний газообмін (загальновизнаних критеріїв не існує, але часто згадують PaO2/FiO2> 200); 3) спроможність дихальної мускулатури подолати еластичний опір системи легені-грудна клітка та резистивний опір дихальних шляхів.

3. Бодулєв Олексій: «Чи зменшує дексмедетомідин респіраторний драйв?»

Так, зменшує як за рахунок седативного, так і аналгетичного компонентів, але меншою мірою ніж Пропофол, Тіопентал та наркотичні анальгетики.

4. Сергій Садома: «MLP-режим при ШВЛ? Якими є переваги та недоліки?».

Шановний Сергію, розшифруйте будь ласка MLP – ані ми, ані Гугл такого не знаємо). А загалом хотілося б ще раз підкреслити, що головне – не вибір режиму, а параметри вентиляції, яких в ньому вдається досягнути.