Відповіді на питання доповідей (секція хірургічних спеціальностей)

Шановні учасники! Під час доповідей секції хірургічних спеціальностей було отримано багато питань, за що ми вам дуже вдячні! Нижче ви знайдете відповіді від спікерів на питання по кожній з доповідей.

Андрущенко В. П.

1.    Кучер Євген: «Добрий день. Дякую за інфомативну доповідь. Запитання щодо інтубації кишквника: ускладнення – ризик пневмонії, травма кишківника (інтубація на перитоніті та парезі кишківника). Яким є ваше ставлення до програмних релапаротомій? Якою є експозиція Декасану в черевній порожнині? Дякую».

У пацієнтів старших вікових груп при назогастроінтестінальній встановленні тюбажного зонда є небезпека виникнення ускладнень з боку верхніх дихальних шляхів, зокрема і пневмонії. Тому в таких ситуаціях прийнятнішою є ретроградна інтубація (цеко-апендикостомічна) або еюностомічна (як показано в доповіді). Інтубація всього тонкого кишківника (тотальна) є справді досить травматичною процедурою, тому віддаємо перевагу «короткому тюбажу» (як показано в доповіді). Показання до релапаротомії повинні бути чітко регламентовані, позаяк у недостатньо стабілізованого пацієнта вона може спричинити погіршення стану. Лаваж черевної порожнини здійснюємо переважно фізрозчином (механічний компонент) із додаванням на завершальному етапі санації Декасану, тому експозиція становить 10 – 15 хвилин.

Коваленко О. М.

1. Piter Pen: «Яку схему призначення гастропротекторів ви рекомендуєте?»

Схема гастропротекторів

Поява кровоточивих і перфоративних виразок пов'язана з вираженими порушеннями гомеостазу, який розвивається з перших годин після одержання шокогенної термічної травми в 3,5–22 % випадків. Тому у хворих з опіками на початку ПЕРШОЇ доби починають проводити комплексну органопротекторну терапію, спрямовану на профілактику виникнення виразок Курлінга і кровотеч зі шлунково-кишкового тракту.

Для зниження кислотності шлунково-кишкового тракту рекомендовано внутрішньовенне введення блокаторів гістамінових рецепторів – Фамотидин Quamatel по 20 мг кожні 12 годин, або Омепразол 40 мг внутрішньовенно 1 раз на добу.

Місцеве лікування містить у собі чергування антацидних (Almagel, Maalox) та обволікаючих (Смекта) препаратів, які вводяться ентерально або через назогастральний зонд у загальноприйнятих дозах.

2. Piter Pen: «Була така формула Паркланда для розрахунку об’єму інфузійної терапії. На жаль, вона не враховує глибину опіків».

Формула Паркланда існує й досі (як у Європі, так і в США).

Перші 24 години опікового шоку:

а) добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

V_(мл) = 4 (мл) Рінгер лактату ´ вага (кг) ´ % площі опіку,

з корекцією інфузії відповідно до темпу діуреза, АД, ЦВД.

СЛІД ПАМ'ЯТАТИ

Рівень інфузії визначається не формулою, а темпом діурезому, АТ, ЦВТ, ЧСС.

Швидкість інфузії треба коригувати кожну годину на основі фізіологічної відповіді, в основному за обсягом погодинного діурезу.

Діурез повинен зберігатися на рівні:

• дорослі: 0,5–1,0 мл/кг/год;
• діти: 1–1,5 мл/кг/год.

Якщо діурез – <0,5 мл/кг/год протягом 1–2 годин підряд, потрібно збільшити об’єм і темп в/в введення рідини на 1/3 від поточного. Якщо діурез – >1 мл/год у дорослих або >2 мл/кг/год у дітей, необхідно знизити об’єм інфузії на 1/3 від поточного.

б) швидкість інфузії:

• 50 % розрахованого об’єму вводять у перші 8 годин;
• 25 % – у другі 8 год;
• 25 % – у треті 8 год.

3. Артем Іванович Посунько: «Як ви розраховуєте нутритивну підтримку? И як рано починаєте ентеральне харчування у важкохворих дітей?»

Для попередження транслокації кишкової флори показане раннє ентеральне харчування, за відсутності парезу кишечника. Для стимуляції перистальтики доцільно використовувати Сорбілакт у поєднанні з Убретидом і прокінетиками.

У тяжких хворих при парезі шлунка необхідно проводити лаваж і декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда з перших годин після травми, а ентеральне харчування хворого проводити через назоінтестинальний зонд Нагараджа, який едоскопічно вводиться в тонку кишку за зв’язку Трейца, також із 1–2-ї доби після травми.

Загальний калораж на 25–50% вище основного обміну речовин:

• діти з масою тіла до 10 кг – 55–75 ккал/кг/добу;
• діти з масою тіла понад 10 кг – 50 ккал/кг/добу;
• дорослі – 35–40 ккал/кг/добу.

Суміші:

• діти до 1 року – суміші на основі високого гідролізу білка: Альфаре (Швейцария), Нутрилон пепті гастро (Голландія);
• діти від 1 до 10 років – Пептамен Юніор (Швейцарія);
• діти старші 10 років – Пептамен (Швейцарія), Пептісорб (Голландія);
• дорослі – Пептомен перший тиждень, потім інші з більшим калоражем.

4. Сергій Садома: «Роль еферентних методів при опіковій хворобі?»

Еферентні методи мають місце в лікуванні опікової хвороби:

• Цитаферез: еритроцитаферез – починають проводити в період опікового шоку.

·         Плазмаферез: метод, заснований на видаленні частини плазми крові хворого з усіма токсичними речовинами, що містилися в ній, з наступною заміною її компонентами, препаратами крові та/або кровозамінниками.

Проведення плазмаферезу показане практично всім постраждалим, однак необхідно враховувати тяжкість стану потерпілого і безуспішність попередніх методів детоксикації (гемодилюція, стимуляція діурезу). Залежно від об’єму плазми, що забирається, розрізняють три види процедур: низькооб’ємний – до 20 % ОЦП, середньооб’ємний – 20–50 % ОЦП, високооб’ємний – 50–70 % ОЦП.

·         Гемодіаліз: метод детоксикації, заснований на принципі дифузійного і фільтраційного переносу через напівпроникну мембрану низькомолекулярних токсичних речовин і внутрішньосудинної рідини з циркулюючої екстракорпорально крові в діалізуючий розчин.

Показання до гемодіалізу в опікових хворих:

1. Гостра ниркова недостатність у стадії олігоанурії й анурії з розвитком гіпергідратації й азотемії в хворих у гострому періоді опікової хвороби.

2. Наявність вираженої уремічної інтоксикації, що супроводжується різким метаболічним ацидозом, який не коригується інфузійною терапією в потерпілих з ГНН.

3. Гіперкаліємія внаслідок недостатності функції нирок, наднирників.

4. Ізотонічна гіпергідратація – при захворюваннях нирок, неправильному плазмозаміщенні та у разі неефективної медикаментозної дегідратації.

·         Ультрафільтрація: за допомогою ультрафільтрації моделюють основні фізико-хімічні і структурні принципи природних механізмів детоксикації. Показання: гіпергідратація при ГНН, набряк легень, анасарка.

Сорбційні інтракорпоральні методи:

·      Ентеросорбція: дозволяє селективно впливати на обмін токсичних речовин між травними соками шлунково-кишкового тракту і кров'ю, а також блокувати перенесення токсичних сполук шляхом поглинання їх із вмісту кишечника, елімінації з крові та запобігання зворотного їх надходження в кров.

 Фізіо- і хіміогемотерапія:

·         УФОК: метод, заснований на впливі ультрафіолетового випромінювання на кров хворого поза організмом.

·         Лазерне опромінення крові.

·         Застосування гіпохлориду натрію: інактивує великомолекулярні токсичні сполуки, що розташовані на поверхні клітин крові або циркулюють у плазмі (ендо- та экзотоксини мікроорганізмів) за допомогою реакції гідролізу; окислює токсини, що містяться в клітинах, вільно проникаючи через клітинні мембрани.

·         Озоногемотерапія: метод детоксикації, що дозволяє шляхом внутрішньовенної інфузії озонованих розчинів 0,9%-го розчину хлориду натрію одержати ефекти, порівнянні з ефектами непрямого хімічного окислювання (гіпохлорит натрію). Застосування озону засноване на окисних, дезинфікувальних і бактерицидних властивостях.

Ми в клініці застосовуємо плазмаферез і, в разі потреби, ультрафільтрацію.

5. Ергаш: «Яким є підхід при опіках електричним струмом? Покласти на вологе?»

1. Контроль ЕКГ двічі на день 3 доби, надалі – за показаннями.

2. Протишоковая терапія за протоколом лікування опікового шоку.

3. Міофасциотомії в перші 6 годин після травми.

6. Артем Іванович Посунько: «Як Ви застосовуєте Suspur derm?»

Suspur derm застосовується для лікування опіків 1-IIа – IIб ст., інфікованих саден, трофічних виразок, пролежнів, променевих виразок, у місцях взяття розщеплених шкірних трансплантатів, для тимчасового покриття великих шкірних дефектів тощо. Має здатність вбирати ексудат, тобто застосовується на помірно ексудуючі рани. Вищу здатність вбирати ексудат має Permofoum. Свої показання є для кожного покриття. На сьогодні знятий з виробництва, на жаль.

Соколов В. В.:

1. «Чи потрібен активний дренаж плевральних порожнин?»

Якщо ви звернули увагу на фото, то середостіння дренується двома встановленими поруч дренажними трубками. Вони використовуються для безперервної іригації-аспірації. В одну вводимо антисептик, через іншу забираємо. Вона під’єднана до плевроаспіратора (відсмоктувача з розрідженням мінус 25 см Н2О).

2. «Як ви ставитеся до достовірності ультразвукового дослідження плевральних порожнин?»

Ми використовуємо УЗД для оцінки накопичення рідини в плевральній порожнині і під його контролем пунктуємо та дренуємо. УЗД є достовірним для оцінки не лише накопичення рідини, а й ателектазу легені та пункційної біопсії великих утворень легенів і плеври.

3. «Як проводиться лікування заднього медіастиніту?»

Як показано в доповіді, задній медіастиніт лікується так само, як і будь-який інший медіастиніт. Торакоскопічно розкривається медіастинальна плевра з випорожненням порожнин із гноєм та щадним видаленням некротизованої клітковини середостіння. Дренується дренажами і промивається припливно-відпливно безперервно після операції.

Сміщук В.В.

1. Валентин Грепачевський : «Чи не призведе застосування сифонних клізм до можливої перфорації утисненої кишки? Дякую».

Не в усіх випадках використовувалися сифонні клізми. А коли ми їх застосовували, то це виконувалося обов’язково під контролем лікаря-хірурга, який визначав доцільність подальшого проведення даного заходу.

2. Валентин Комар: «Якими є чіткі ознаки нежиттєздатності кишки?»

Відсутність перистальтики, відсутність пульсації судин, чорно-зелене забарвлення кишки, відсутність реакції на теплий фізіологічний розчин (перистальтика не відновлюється, пульсація судин не з’являється).

3. Savoliuk Sergii: «Якою є тактика при резекціях кишки?»

Залежно від ситуації – анастомоз або стома. Щодо алопластики, у випадках при флегмоні грижового мішка – алопластика не виконувалася.

4. Savoliuk Sergii: «Без конверсии?»

У випадках, коли розпочинали операцію з герніотомії, в більшості виконували конверсію.

5. Savoliuk Sergii: «Як вирішується інтраопераційна тактика, якщо виконується резекція на користь стомування кишки?»

Виводили стому, при відсутності гнійно-септичних змін грижового мішка та компенсованому загальному стані пацієнта виконували алопластику.

6. «Алопластика при всіх утиснених грижах»?

При відсутності гнійно-септичних змін грижового мішка, при компенсованому загальному стані пацієнта виконували алопластику.

Фелештинський Я.П.

1. Носенко Ігор: «Чи є досвід лікування вентральних гриж після лікування гастрошизису?»

У нашій практиці не було випадків лікування вентральних гриж після гастрошизису.

2. Savoliuk Sergii: «Шановний Ярославе Петровичу! Як часто Ви застосовуєте місцеву анестезію на етапах виконання герніопластики? Вентральних? Пахових? При відкритих та лапароскопічних? Які препарати? Дозування?Мета і місце введення?»

Місцеву анестезію ми використовуємо при пахвинних, стегнових, пупкових грижах та грижах білої лінії живота малих розмірів. Препарат: Лонгокаїн 0,25% 50-150 мл, місцева інфільтраційна анестезія. При відкритих та лапароскопічних операція з приводу вентральних гриж – частіше загальна анестезія, в деяких випадках – спинномозкова анестезія.

3. Savoliuk Sergii: «Та друге запитання: якою є кількість пацієнтів, прооперованих із застосуванням мультимодальної анестезії? В умовах спінальної анестезії? В умовах протоколу хірургії швидкого відновлення?»

Таких пацієнтів було близько 10 %. Це пацієнти з грижами малих та середніх розмірів.

4. Savoliuk Sergii: «І якими ви вбачаєте перспективи застосування протоколу хірургії швидкого відновлення при лапароскопічній хірургії вентральних гриж?»

Перспектива застосування протоколу хірургії швидкого відновлення при лапароскопічній хірургії вентральних гриж буде частіше застосовуватися при грижах малого та середнього розмірів.

5. Вітюк Тарас Володимирович: «Яким чином здійснюється контроль внутрішньочеревного тиску?»

Відповідь: Контроль внутрішньочеревного тиску здійснюється за допомогою непрямого методу шляхом використання катетера Фолея та апарату Abdopressure до операції, під час операції та в післяопераційному періоді. Межа підвищення – 12 мм рт. ст.

6. Savoliuk Sergii: «Шановний Ярославе Петровичу! А як часто ви застосовуєте лише антисептик Декасан без антибіотикопрофілактики? Оскільки європейський гедлайн не завжди рекомендує антибіотикопрофілактику, якими є ваші висновки щодо рекомендацій гедлайну?»

Лише антисептик Декасан без антибіотикопрофілактики ми застосовували у випадках «чистих» ран (первинні пахвинні, стегнові, пупкові грижі). У випадках «умовно чистих» (рецидивні грижі, післяопераційні грижі) застосовувалася антибіотикопрофілактика, а в деяких випадках - і антибактеріальна терапія.

7. Сергій: «Яким є відсоток гнійно-септичних ускладнень в п/о періоді?»

При використанні лише антисептика Декасан без антибіотикопрофілактики при «чистих» ранах відсоток гнійно-септичних ускладнень – менше 1 %.

8. Ivan Krashevskyi: «Чи використовували ви від'ємний тиск в лікуванні ускладнень після АГП?»

Відповідь: Так, ми використовували VAC-терапію при інфікованих серомах після алогерніопластики післяопераційних вентральних гриж. Це ефективна методика.

9. «Доброго дня. Які сітки ви використовуєте?»

Ми використовуємо класичні легкі поліпропіленові сітчасті імплантати, композитні сітчасті імплантати та сітчасті імплантати з антиадгезивним колагеновим покриттям .

10. Сильвестр Ференц: «Чому саме Клексан?»

В нашій практиці найбільше пацієнтів, яким ми застосовували Клексан. Його застосування дало гарні результати.

11. «Дякую за змістовні доповіді поважним доповідачам. Вже прослуховую третю доповідь і звучить Декасан. Чому тільки він?»

У нашій практиці застосування Декасану дало гарні результати.

Грубник В.В.

1. Володімір Іванченко – «Що більшою мірою призводить до виникнення сірому при лапороскопіческой хірургії - інфекція або травма тканин?»

Обидва чинники грають роль. Але більшу роль відіграє інфекція.

2. Kосінській Олександр – «Шановний Володимир Володимирович а як ускладнення від самого пневмоперитонеуму та системний Вплив СО2»

При правильному проведенні операції потрібно не допускати тривалого підвищення тиску вуглекислоти в черевній порожнині вище 15 мм рт.ст., тоді практично не буде ускладнень.

3. Кучер Євген – «Добрий день. Але на коагуляторі знаходиться ізоляція?»

На жаль, нерідко на інструментах багаторазового користування спостерігаються порушення цілісності ізоляції. За сучасним протоколу E.A.E.S. операційна медсестра повинна перед кожною операцією перевіряти інструментарій на предмет виявлення пошкодження ізоляції.