Відповіді на питання доповідей (секція фахівців з онкології)

Шановні учасники! Під час доповідей секції фахівців з онкології було отримано багато питань, за що ми вам дуже вдячні! Нижче ви знайдете відповіді на питання по кожній з доповідей від спікерів.

Доклад: «Онкологія початку XXI століття: елементи персоніфікованого лікування раку», Ковальов Олексій Олексійович, 12.10.2020

1. Яка роль сучасної медичної реформи в розвитку персоналізованої онкології?

Думаю, що сучасна реформа в Україні практично не торкнеться напрямку персоніфікованої терапії. По-перше, персоніфікація ще не є стандартом лікування в онкології, і значить держава не зобов'язана фінансувати цей напрямок. До того ж, реформа, на мою думку, не переслідує довгострокові цілі, а спрямована на вирішення нагальних завдань перебудови і фінансування лікувальних установ, і тому питання довгострокової перспективи вона не зачіпає. Хорошим рішенням з боку держави могло би бути розвинення напрямку молекулярної онкології і створення відповідних лабораторій, які можуть проводити секвенування геному і виконувати інші молекулярні тести.

2. Олексій Олексійович, на Вашу думку, які перспективи розвитку персоніфікованого підходу до лікування раку в Україні? Якщо порівняти світові стандарти і наші реалії?

Питання персоніфікованої терапії раку в Україні якщо і будуть вирішуватися, то повільніше, ніж в країнах з розвиненою системою охорони здоров'я. У країнах ЄС та Північної Америки цей напрямок теж не є стандартом. Молекулярне профілювання, якщо не помиляюся, на державному рівні оплачується тільки в Канаді. Наші хворі, оплачуючи складні молекулярні тести, фінансують приватні лабораторії західних країн. Поки ось така перспектива.

3. Олексій Олексійович, чи можемо ми говорити про готовність лікаря-пацієнта до переходу від класичного до пересоналізірованного підходу в лікуванні?

Думаю так. Готовність і лікарів, і пацієнтів на подив досить висока. Зупиняє тільки вартість досліджень. Якщо ціна молекулярних тестів буде знижуватися, збільшиться і кількість хворих, які будуть брати участь у цих методиках.

4. Олексій Олексійович, чи може персоніфікований підхід повністю вирішити проблеми резистентності пухлини до терапії?

Думаю, ні, поки не зможе. Хочу зазначити, що персоніфікація терапії раку, як вона сьогодні позиціонується, це все ж мрія, а не реальність. При описі пухлини я бачу стійкий ухил в бік генетики, геноміки, транскриптомікі. Ми намагаємося охарактеризувати саму ракову клітину з точки зору її мутацій, забуваючи, що не кожна мутація є онкогенною, адже в клітині є і звичайні мутації-пасажири. Ми ігноруємо мікрооточення ракової клітини, стан імунної системи, стан макроорганізму. Це все ж однобокий підхід. Я б навіть сказав - деякий перекос. Давайте погодимося, що хоча в постгеномну еру ми багато дізналися про механізми канцерогенезу, справжні причини розвитку раку нам повністю не відомі. Ми боремося з наслідками. Ось вже сформулювали концепцію персоніфікації. Це, безумовно, правильно, але все ж повної картини поки немає. А значить, проблема резистентності поки не буде подолана.

Проблему всіх складних захворювань людство вирішило не шляхом їх лікування, а шляхом профілактики (туберкульоз, малярія, поліомієліт, віспа). Коли зрозуміємо причини виникнення злоякісних пухлин, коли навчимося їх попереджати - тоді і вирішимо проблему.

5. На Ваш погляд, чи повинен бути компаудінг в кожному онкоцентрі?

Абсолютно переконаний, що компаундінг повинен бути в кожному онкологічному центрі. В якій формі? Краще, щоб в цивілізованій. Сучасний центр не може існувати без компаундінгу. Доказом є приклад всього цивілізованого світу. У цьому сенсі ми від них дуже сильно відстали. Ось, говоримо про персоніфікацію, а компаундінг не можемо організувати.

6. Який може бути прогноз лікування пухлини при персоніфікованому підході якщо порівняти з традиційним?

Є багато прикладів клінічних досліджень, що персоніфіковане лікування, засноване на молекулярному профілювання, покращує віддалені результати в порівнянні зі стандартним підходом, іноді до 40%. Якщо враховувати, що ми говоримо про персоніфікацію в основному у хворих з метастатичною прогресією, то це дуже немало. Так, це паліативне лікування, без надії на повне одужання, але результати лікування цієї групи хворих з кожним роком поліпшуються. Прикладом є хворі з ERBB2 метастатичним раком молочної залози, EGFR і ALK недрібноклітинним раком легені, BRAF дисемінованою меланомою. Ще 5 років тому це була персоніфікація лікування - сьогодні вже стандарт.

Дизайн клінічних досліджень теж змінюється. Раніше в дослідження набирали величезну когорту пацієнтів, об'єднаних однією анатомічною локалізацією, сьогодні критерії включення залежать від наявності рідкісних мутацій, завтра будуть проводити дослідження для одного пацієнта. Все одно йдемо в бік персоніфікації.

Доклад: «Помилки медичного персоналу при інфузійній протипухлинній терапії: чи можливо їх не допускати?», Зотов Олексій Сергійович, 12.10.2020

1. Олексій Сергійович, чи ведеться в нашій країні статистика частоти помилок мед. персоналу? Реєстр наприклад?

Максимум, на що можна розраховувати в офіційній статистиці - дані, одержані органами фармаконагляду. Згідно Наказу МОЗ 27.12.2006 № 898:

«Фармаконагляд - процес, пов'язаний з виявленням, збором, оцінкою, вивченням та запобіганням виникненню побічних реакцій, несприятливих подій після імунізації / туберкулінодіагностики і будь-яких інших питань, пов'язаних з безпекою і ефективністю застосування лікарських засобів, вакцин, туберкуліну».

Ознайомитися з цією статистикою можна на сайті Державного експертного центру МОЗ. Як випливає з визначення завдань фармаконагляду, частина небажаних явищ при застосуванні лікарських засобів матимуть причиною помилки персоналу. Однак, яка саме частина, невідомо. Про ведення будь-якої статистики саме помилок персоналу (тим більше, реєстру) мені невідомо. З урахуванням того, що переважна більшість помилок без спеціального моніторингу не виявляються, а повідомляється не більше, ніж про 10% (в цивілізованих країнах!) нескладно передбачити, що реальну ситуацію можна оцінювати дуже орієнтовно.

2. Який відсоток помилок, на Вашу думку, може бути в Україні пов'язаний з невірним розрахунком дози розведення цитостатика?

Не маю фактичних даних, на яких би можна засновувати свою думку. Гадати не буду.

3. Олексій Сергійович, яка юридична підтримка є у лікаря?

Ніякої. Якщо в цивілізованих країнах юридична претензія пацієнта до провайдера медичної допомоги - це правова дуель двох юристів: представника пацієнта і лікувального закладу, то у нас - це заява в поліцію на Вас, конкретного ординатора Василя Івановича Петренко. І Ви самі будете вирішувати цю проблему, витрачаючи власні ресурси (часу, нервів та інш...). Буває, звичайно, і по-іншому, але навіть сама необгрунтована претензія здоров'я Вам не додасть і спокійно жити не дасть.

Взагалі, не дивлячись на наявність в Україні фахівців з медичного права, лікар (як, втім, і пацієнт) залишаються незахищеними в правовому відношенні. Доступні безліч публікацій і порад на тему "як себе вести, якщо Вас на автомобілі зупинила поліція", при цьому хтось зустрічав "рекомендації юриста", що робити, якщо Вас викликали (до головного лікаря, на клініко-експертну комісію міського відділу охорони здоров'я, в поліцію , прокуратуру, суд і т.д.) з приводу заяви пацієнта? Проблему давно пора обговорити в форматі "круглого столу".

4. Які перспективи розробки і впровадження в практику українських протоколів і рекомендацій?

Туманні. Проблему стандартизації медичної допомоги в онкології я піднімав мало не в кожній своїй доповіді. Розробляти "українські" протоколи, звичайно, немає необхідності, все вже зроблено зарубіжними колегами. Як впровадити - ось питання. Головна проблема, яка мені тут бачиться - хто буде стежити за їх виконанням?

5. Що ви думаєте з приводу ситуації в наших ЛПУ, коли лікар змушений змінювати схеми ХТ або замінювати препарати в схемах, виходячи з наявності / відсутності цитостатика в закупівлі?

Сподіваюся, ніхто не чекав від мене відповіді: "моя думка - нічого страшного"? Погано це, і ефективність / безпека лікування погіршуються, і соціальна напруженість в ланцюзі лікар-пацієнт наростає. Чи треба комусь ще пояснити, що більшість пацієнтів в цій, вкрай несприятливій для себе ситуації, будуть виливати обурення (явне, або приховане) на лікуючого лікаря Петренко, а не на співробітника підвідділу антрациклинів відділу онкології департаменту закупівель Комітету тендерів, який закупівлі не провів?? Тому особисто я обговорив би ситуацію з пацієнтом, пояснивши йому, чому воно так вийшло. Обговорив би варіанти вирішення: заміна, придбання, лікування в іншому закладі, участь в трайлі тощо. І ніяких "лікар змушений змінювати схеми" !!! тільки колегіальне рішення консиліуму, з підписами керівників підрозділів (а непогано ще й з аргументацією таких "замін").

6. Медичний компаундінг - це тільки Хемотека, чи є інші?

Інші мені невідомі.

Доклад: «Інфузійна терапія онкологічного пацієнта: ЗА і Проти», Кобеляцький Юрій Юрійович, 12.10.2020

1. Чи існує ідеальний розчин для інфузійної терапії?

Наближений до ідеального - розчин максимально близький за складом до плазми крові, який має залужнюючі компоненти, такі як малат та ацетат. Тобто, це збалансовані кристалоїдні розчини.

2. Який розчин найбільш оптимальний для інфузійної терапії в онкології?

З урахуванням особливостей онкологічних хворих, віку і множинної супутньої патології, починати потрібно з сольових кристалоїдних розчинів і контролювати тканинну перфузію протягом інфузії по діурезу, гемоглобіну, гематокриту, осмолярності, а також за біохімічними показниками.

3. Всі онкологічні пацієнти потребують інфузійної терапії? Як визначити кому капати, а кому ні?

Для того, щоб визначитися з необхідністю проведення інфузійної терапії у онкологічних хворих, потрібно враховувати, що часто ознаками онкологічного процесу є порушення мікроциркуляції на тлі хронічного запалення і водно-електролітних порушень. Інфузійна терапія проводиться, перш за все, для усунення дегідратації, метаболічного ацидозу та електролітних порушень, що і потрібно контролювати постійно. Стан еуволеміі - необхідна передумова оптимізації гомеостазу онкологічекого хворого. Якщо водно-електролітних порушень немає, то можна хворому не капати. особливо якщо він може пити.

4. Який розчин на Вашу думку найбезпечніший?

Кристалоїдні розчини, але не фізрозчин, є більш безпечними, ніж колоїди, особливо похідні гідроксиетилкрохмалю, які зараз мають великі потенційні ризики.

5. Чи є дані доказової медицини по протипухлинної ефективності Ксилату? Яка думка з цього приводу NCCN, ESMO, ASCO?

Я таких даних не бачив в міжнародних рекомендаціях, але на нинішньому етапі кризи доказової медицини, досвід може дати більше поживи для роздумів, з огляду на те, що нерідко доказові принципи не працюють в клініці.

Доклад: «Персоніфікована онкологія як глобальна об'єднуюча мета клінічного досвіду, уніфікованих протоколів та сучасних технологій на шляху до перемоги над неопластичними процесами», Герасименко Ольга Василівна, 12.10.2020

1. З точки зору особистого досвіду - чи впливає на результат лікування персоніфікований підхід або стандартний, протокольний?

Персоніфікований підхід завжди дає кращі результати, так як максимально враховує молекулярно-генетичні особливості пухлини, соматичний статус пацієнта і сучасні рекомендації по різновидам препаратів, які можливі до застосування, їх дозування, а також розгорнуту терапію супроводу для мінімізації побічних ефектів лікування. Але, на жаль, завжди присутній "фінансова токсичність" для пацієнта. Так молекулярні методики, а також сучасні препарати, не завжди надаються безкоштовно. Певні зрушення в цьому напрямку є завдяки безоплатному тестуванню пацієнтів за рахунок фармакологічних компаній. Наприклад, існують програми по раку легенів і кишківника. Також присутні деякі безкоштовні таргетні препарати в онкоцентрах.

2. Чи вирішують сучасні протоколи всі питання в лікуванні онкопацієнтів?

На моє глибоке переконання, протоколи вкрай полегшили життя практикуючому лікарю, вони можуть направити Вас на стратегічно вірний шлях, дати варіанти, однак здійснити зважений вибір доведеться все-таки ВАМ, як лікарю. Якби тільки одним протоколом можливо було б комплексно лікувати пацієнта, думаю наші зарубіжні колеги вже давно замінили б дорогих лікарів на штучний інтелект.

3. Добрий день, Ольга Василівна. Як реалізована персоналізація в Україні?

Персоналізація в нашій країні тільки починає займати свою нішу, проте темпи розвитку досить високі. Зараз вже немає онколога, який в тій чи іншій мірі не використовував би принципи персоналізації в своїй практиці. За останні 2-3 роки вражає кількість публікацій на цю тему, розвиваються лабораторії, які виконують молекулярно-генетичні тести, з'являються центри персоналізованої фармації. Думаю, що цей напрям вкрай перспективний у боротьбі з онкозахворюваннями.

4. На якому ресурсі можна ознайомитися з уніфікованими українськими протоколами?

На сайті Міністерства охорони здоров'я України, наказ 554. Але це основа ... А створювати і своєчасно оновлювати локальні протоколи може кожен з нас у своєму лікувальному закладі.

5. Відхід від стандартів терапії, коли він можливий, на Вашу думку?

Відхід від стандартів лікування можливий тоді, коли у пацієнта немає можливості придбати необхідний препарат через його високу вартість (імунотерапевтичні або таргетні препарати), або коли, не дивлячись на вік (понад 75 років), пацієнт знаходиться в збереженому соматичному статусі і може бути пролікований радикально. Також цей варіант має місце бути, коли пацієнт вичерпав вже все лінії лікування і йде в клінічні дослідження. Вважаю, що відходити від стандартів можна і потрібно тоді, коли Ваші дії точно не зашкодять пацієнтові. І рішення це ви приймете удвох з пацієнтом залишаючись максимально чесними один з одним!

6. Які перспективи персоніфікованої хіміотерапії в нашій країні?

Перспективи персоніфікованої хіміотерапії в нашій країні є - вже зараз відкриваються центри персоналізованої фармації, де для пацієнта з максимальною точністю розраховується необхідна доза того чи іншого препарату з урахуванням локалізації неопластического процесу. Також не стоять на місці і центри молекулярно генетичного тестування, які пропонують не тільки дослідження для вже хворих, а й широкі програми скринінгу для здорових пацієнтів. Ми розвиваємося, і це головне!

Доклад: «Золоті стандарти КТ-діагностики онкологічних захворювань», Титоренко Роман Сергійович, 12.10.2020

1. У чому перевага 3D-реконструкції в діагностиці, в порівнянні зі звичайними?

3D-реконструкції є додатковою методикою, що дозволяє більш наочно побачити і оцінити патологію. Це актуально в травматології, для наочної візуалізації переломів, особливо складних, зі зміщенням. Також використовуються 3D-реконструкції для візуалізації судинного русла органів і систем - так звана КТ-ангіографія. Але, наголошую, діагноз ніколи не ставиться по 3D-реконструкції. Патологію перш за все оцінюють на первинних, базових зображеннях. Більш того, потрібно розуміти, що 3D-зображення створює програма, а будь-яка, навіть найдосконаліша програма може помилятися, особливо якщо початкові дані не дуже якісні. Наприклад, присутні артефакти (рухові, від металу і т.д.), погане контрастування, зайва вага у пацієнта. У таких ситуаціях програма може неправильно прорахувати і вибудувати 3D-зображення.

2. Чи є різниця в контрастуванні більш дорогими і менш дорогими контрастними препаратами?

Якість контрастування залежить від багатьох параметрів, наприклад, концентрація йоду в препараті, швидкості введення препарату, обсягу введення, але вже точно не від ціни препарату. Я в своїй практиці перепробував всі відомі на нашому ринку контрастні препарати і хочу зазначити, що контрастні препарати вітчизняних виробників значно виграють в ціні перед зарубіжними і абсолютно не поступаються їм в якості.

3. Чи існує ідеально безпечний контраст?

Ні, не існує. Все що вводиться в людський організм, будь то парентеральний або пероральний шлях введення, потенційно несе загрозу.

4. Якщо всіх онкопацієнтів потрібно контрастувати, то які можуть бути протипоказання для таких пацієнтів?

В першу чергу - це непереносимість йоду, важкі алергічні реакції на йодвмісні препарати в анамнезі. Відносним протипоказанням є тиреотоксикоз, так як при нормалізації рівня гормонів щитоподібної залози дослідження проводити можна.

5. Які контрасти гірші, з точки зору впливу на нирки?

Якщо ми говоримо про внутрішньовенне контрастування при проведенні комп'ютерної томографії, то це іонні високоосмолярні контрастні препарати.

Доклад: «Хіміопроменева терапія при місцево-поширеному орофарингеальному раку», Серьогіна Наталія Михайлівна, 12.10.2020

1. Скільки пацієнтів з орофарингеальним раком проходить через Вашу клініку?

За 5 років роботи клініки пролікувалося 72 пацієнта з орофарингеальним раком.

2. Скільки процедур із застосуванням спіральної томотерапіі на рік Ви проводите?

За процедурами лікування: ми застосовуємо методики інтегрованих бустів на зони ураження, тому кількість процедур, тобто сеансів променевої терапії, як правило 33.

Плани променевої терапії мають деякі переваги при лікуванні на системі Томотерапіі, тому, пацієнтів з даною локалізацією ми плануємо на системі Томо HD.

3. Яку схему хіміотерапії Ви частіше застосовуєте при орофарингеальному раку?

Найчастіше при дефінитивній хіміо-променевій терапії орофарингеального раку ми застосовуємо схему з цисплатином 100 мг / м² раз на 21 день.