Відповіді на питання доповідей (секція акушерів-гінекологів)

10-11-2020

Шановні учасники! Під час доповідей секції акушерів-гінекологів було отримано багато питань, за що ми вам дуже вдячні! Нижче ви знайдете відповіді від спікерів на питання по кожній з доповідей.

12 жовтня 2020

ПІДГОТОВКА ДО ВАГІТНОСТІ ТА КРИТИЧНІ СТАНИ ПЕРШОЇ ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ: У ФОКУСІ ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ

10:00 - 10:30 - Преконцепційна підготовка до вагітності, Давидова Юлія Володимирівна

Питання: Чи можна комбінувати тівортін з солодексидом?

Відповідь: Сулодексид в преконцепційній підготовці я не використовую. Під час вагітності сулодексид (вессел дуе) не рекомендується жодними протоколами гематологів та акушерів-гінекологів

Питання: Чи комбінуєте ви тівортін з весел дуо ф?

Питання: Чи треба призначати допоміжні препарати на раннії сроках при СПКЯ?

Відповідь: Терапія супроводу при СПКЯ включає, як мінімум, вітаміни і мінерали. У жінок з метаболічним синдромом (одним з складових-СПКЯ, ще ожиріння і артеріальна гіпертензія) ми призначаємо терапію супроводу.

Питання: Доброго ранку! На Вашу думку, чи потрібно призначати препарати при підготовці до вагітності чоловіку? Якщо треба, то які препарати?

Відповідь: При підготовці до вагітності препарати чоловікам призначаються у випадках наявності у них соматичних захворювань.

ЗАЛІЗНИЙ ЩИТ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я. ТЕРАПЕВТИЧНІ СТРАТЕГІЇ ПРИ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНИХ СТАНАХ

11:30 - 12:00 - Treatment of anemia using parenteral iron preparations. Лікування анемії з використанням парентеральних препаратів заліза, Крістіан Брейман (Швейцарія)

Питання: Що ви думаєте про зв’язок між анемією та целіакією? Чи потрібно обстежувати вагітних на целіакію?

Відповідь: Целіакія викликає пригнічення резорбції заліза, особливо якщо у жінок є алергія на глютен.

Якщо жінки припиняють споживання глютену, кишечник може відновити резорбцію заліза.

Я не думаю, що скринінг необхідний; але якщо є підозра на целіакію у жінки з незрозумілою важкою недостатністю заліза, я б протестував її на целіакію.

12:00 - 12:30 - Анемія в умовах стаціонару. Що залишилось поза увагою, Жук Світлана Іванівна

Питання: Чи був аналіз переливання крові та препарату Суфер?

Відповідь: Незрозуміло що ви вкладаєте в поняття аналіз. З даного питанння є кілька публікацій щодо застосування суферу у вітчизняній практиці. Зокрема публікація професора Жук стосується показів до переливання, доз та переносимості.

Питання: Ваше відношення до переливання крові при важкій анемії.

Відповідь: Щодо важкої анемії під час вагітності безумно перевагу необхідно надавати суферу, однак якщо анемія спричинена масивною кровоточечією в післяпологовому періоді у жінка гине то можливо розглянути переливання свіжої крові в умовах стаціонару за рахунок потенційних донорів даного лікувального закладу.

12:30 - 13:00 - L-аргінін як лікарський засіб, Медвідь Володимир Ісакович

«Вельмишановні колеги!

Щиро вдячний всім, хто слухав мої доповіді на конгресі, особливо тим, хто проявив інтерес до них у формі запитань. Деякі питання були не закінчені, обривалися на півслові, у всякому разі в такому вигляді вони до мене дійшли, тому на них я відповісти не зможу».

Питання: Чи можна призначати Тівортін при коронавірусних пневмоніях? В якій дозі, який курс лікування?

Відповідь: Повинен чесно відповісти: я не знаю. Не знаю,чи призначали, який був ефект.

Питання: Чому Тівортін не знижує так виражено АТ, як нітрогліцерин?

Відповідь: Саме тому, що нітрогліцерин - це донатор (цілком також правильно говорити «донор») оксиду азоту, а L-аргінін - попередник або прекурсор. У моїй презентації була схема синтезу NO в організмі, там можна бачити, що L-аргінін - це субстрат, тобто необхідна умова, але недостатня - крім субстрату потрібен фермент, і щоб він був з певною активністю. Таким чином, екзогенний L-аргінін, препарат Тівортін забезпечує поповнення запасів субстрату, з якого може утворюватися оксид азоту, але сам по собі оксид азоту він не виділяє. При цьому, якщо в організмі немає дефіциту NO, то додаткова дача субстрату не приведе до його підвищення, а ось введення нітрогліцерину або молсидоміну обов'язково підвищить зміст NO в крові. Саме тому гемодинамічні ефекти донорів і попередника NO в організмі такі різні.

Питання: Чи безпечно комбінувати Тівортін з еноксапарином і діосміном (в питанні колеги названі два торгових назви, а не міжнародні непатентовані назви цих препаратів)?

Відповідь: Цілком безпечно. Препарати діють за зовсім різними механізмами, не конкурують, не дають т.зв. несприятливих лікарських взаємодій. Інше питання, що вони застосовуються за зовсім різними показами, але допустимо, що у одного пацієнта є кілька хвороб, що потребують такого спільного використання цих ліків.

Питання: Чи є якісь спостереження по жінках на кетодіете?

Відповідь: Така дієта дійсно іноді застосовується - для схуднення, при діабеті 2 типу. Особистого досвіду у мене немає, вагітних, які були б на кетодіете, не спостерігав. Теоретично вона не представляється мені корисною, але я в цих питаннях не фахівець.

Питання: Як довго при ендотеліальної дисфункції можна приймати Тівортін?

Відповідь: Аргініну аспартат, тобто пероральну форму препарату можна застосовувати 4-6 тижнів. Є спостереження і більш тривалого використання.

Питання: Які схеми використання Тівортіну для профілактики прееклампсії?

Відповідь: Єдиної загальноприйнятої схеми, подібно до аспірину, для L-аргініну немає. З тих джерел, які я цитував в доповіді (там були публікації як клінічні, так і експериментальні), ясно, що найголовніше - це раннє призначення, в період, коли відбувається гестационная трансформація спіральних артерій, коли забезпечується глибока інвазія трофобласта, потім процес плацентації . Згаяний на цьому етапі не можна виправити пізніше. Оскільки L-аргінін - це природна амінокислота, а допоміжні речовини препарату Тівортін повинні бути біологічно (фармакологічно) інертні, призначати доцільно з 10 тижнів.

ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ ВАГІТНИХ

14:00 - 14:30 - Кетоз у вагітних: причини, наслідки, корекція, Медвідь Володимир Ісакович

Питання: Чи можна в якості лікування кетоацидозу у вагітних призначати препарати есенціальних фосфоліпідів?

Відповідь: Мені не відомі дослідження ефективності есенціальних фосфоліпідів при кетоацидозі. Важкі форми раннього гестозу можуть протікати з явищами пошкодження печінки, і в цьому випадку можливе використання таких засобів. Однак кетоацидоз як такий не купірується ессенціальними фосфолипидами, в комплекс лікування цього стану вони не входять.

Питання: Чи немає протипоказань для Ксилату в будь-які терміни вагітності?

Відповідь: Питання складніше, ніж може здатися на перший погляд. Категорія багатоатомних спиртів при вагітності остаточно не встановлена. Для їх віднесення до категорії В має накопичитися достатню кількість клінічних спостережень, а функція відстежувати ці спостереження покладається на виробника. З іншого боку, фармаконагляд на постмаркетинговому (післяреєстраційному) етапі в усьому світі базується на повідомленнях лікарів про незвичайні/важкі побічні дії ліків. Так ось, наскільки мені відомо, повідомлень про несприятливий вплив ксилітолу (основний компонент препарату Ксилат) на плід не було. Як доктор скажу, що ми їм широко користуємося у вагітних з діабетичним і вираженим недіабетичним кетозом.

Питання: Призначення гліцерофосфату кальцію вагітним?

Відповідь: Якщо мова йде про використання кальцію гліцерофосфату для профілактики прееклампсії, то цей препарат навряд чи підходить. Дивіться самі: зміст власне кальцію в гліцерофосфаті кальцію 19%, таблетка препарату 200 мг, відповідно кальцію в ній 38 мг або 0,038 м А для профілактики прееклампсії експерти ВООЗ рекомендують 1,5-2 г / день кальцію-елемента.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ

16:00 - 16:30 - Ендотеліальна дисфункція та її роль в профілактиці, лікуванні та ускладненнях критичних станів в акушерстві, Кім Йон-Дін Данханович (Узбекистан)

Питання: Прокоментуйте зв'язок між застосуванням інфузії глюкози при блювоті вагітних і розвитком енцефалопатії Верніке-Манна.

Відповідь: При дефіциті вітаміну В1 (тіаміну) знижується утилізація глюкози нейронами і спостерігається пошкодження мітохондрій, накопичення глутамату викликає апоптоз і загибель нейронів.

Питання: Ваше відношення до використання Юнорм при важкій блювоті вагітних. Спасибі.

Відповідь: Було проведено когортне дослідження, в якому взяло участь 1,8 млн вагітних жінок. Згідно з отриманими даними, прийом ондансетрону в I триместрі пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку ущелини верхньої губи та твердого піднебіння. Фахівці повідомляють про трьох додаткових випадках на 10 тисяч жінок (скоригований відносний ризик 1,24; 95% ДІ 1,03-1,48). (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM). Тому Ондансетрон на сьогоднішній день не ркомендуется вагітним у першому триместрі гестації.

Питання: Як Ви попереджуєте неприборкану блювоту жінкам групи ризику в предгравидарній підготовці до наступної вагітності ?

Відповідь: На жаль, на даному етапі ми не можемо гарантувати 100% попередження нестримного блювання. Але, для більш благополучного перебігу наступної вагітності, в першу чергу необхідно поліпшити роботу печінки і жовчного міхура. Важливо також оздоровлення жінки шляхом лікування хронічних інфекційних хвороб, анемії, хвороб шлунково-кишкового тракту. Рекомендується харчування багата вітамінами і мікроелементами. Прегравідарна підготовка 1 місяць полівітамінним комплексом (для підвищення рівня вітаміну В6).

Питання: Який максимальний обсягу води рео можна приймати вагітної?

Відповідь: Воду Рео рекомендується приймати до 2-х літрів на добу.

Питання: Ви говорите про "серйозні" препарати, застосування яких, обмежено при вагітності ... скажіть, будь ласка, чи не виникає питання про переривання при такому складному перебігу процесу?

Відповідь: Переривання вагітності показано при зниженні діурезу до 300 мл на добу; прогресуючої ацетонурії протягом 3-4 днів; прогресуючому зниженні маси тіла; вираженій тахікардії (100-120 за хвилину); Порушенні функції ЦНС (адинамії, апатії, бреде, ейфорії); гипербилирубинемии (80-100 мкмоль / л).

15:00-16:00 - Можливості діагностики плацентарної дисфункції у жінок з прееклампсією, Карімов Ахмад Хошімовіч (Узбекистан), Давлетова Дільфуза Мадіярівна (Узбекистан)

Питання: З якого терміну ви екстрено проводите кесарів розтин при декомпенсованому кровотоці в артерії пуповини? Спасибі.

Відповідь: Терміново кесарів розтин при декомпенсованому кровотоці в артерії пуповини проводимо з 25 тижня гестації.

Питання: Скажіть будь ласка включений L-аргінін в протоколи FDA, RCOG і ACOG?

Відповідь: L-аргінін не включений FDA, RCOG і ACOG. L-аргінін включений в Керівництво по клінічній практиці товариства акушерів і гінекологів Канади (SOGC) «Діагностика, оцінка та лікування гіпептоніческіх расствойств в період вагітності: Резюме» від 2014 року.

Питання: Як Ви вважаєте, можна здорової вагітної призначати питну форму L-аргініну на етапі планування вагітності або з першого триместру вагітності для попередження розвитку ПД?

Відповідь: Жінкам з обтяженим акушерським анамнезом (плацентарна недостатність, прееклампсія, СОРП, викидень на ранньому терміні вагітності), з факторами ризику (порушення ендокринної системи-цукровий діабет, метаболічний синдром, захворювання щітоподібної залози; залізодефіцитна анемія, хронічні інфекційні захворювання (хронічний бронхіт) показаний Тівортін аспартат як прегравідарна підготовка в 1 триместрі вагітності для зниження ризиків розвитку плацентарних синдромів).

Питання: До якого терміну вагітності можна проводити терапію Тівортін?

Відповідь: Терапія Тівортіном проводиться в 22-24 тижні гестації і в 28-32 тижні гестації 7-10 днів в/в щодня, далі 20 днів пероральна форма Тівортін аспартан по 10 мл 2 рази на добу.

Питання: До якого терміну рекомендовано вводити Тівортін і які можливі побічні ефекти?

Відповідь: Тівортін вводиться в 22-24 тижнів; і в 28-32 тиж 7-10 днів в / в щодня. Внутрішньовенне введення Тівортіну може викликати головний біль, відчуття жару, флебіт у місці введення розчину, рідко алергічні реакції.

Питання: Яке максимальне дозування парентерального введення L-аргініну в добу при дисфункції плаценти?

Відповідь: Відповідно до представленого нашому доповіді по ендотеліальної дисфункції. L-аргінін при дисфункції плаценти можна застосовувати до 12,6 грам на добу. Це також узгоджується з даними клінічних випробувань і мета-аналізів.

Питання: Чи застосовується Тівортін при ендометриті в післяпологовому періоді?

Відповідь: При будь-якому запальному процесі, у хворих розвивається ендотеліальна дисфункція з пошкодженням ендотеліального глікокаліксу. А оскільки оксид азоту виробляється ендотеліальними клітинами, для його відновлення (ендотеліального глікокаликса) необхідний L-аргінін.

16:30 - 17:00 - Patient Blood Management в акушерстві, Давидова Юлія Володимирівна

Питання: Чи використовуєте ви CYTOTEC при лікуванні післяпологових кровотеч?

Відповідь: В нашій клініці багато пацієнток з серцево-судинною патологією, патологією легень і хворобами крові. Ми проводимо ретельну профілактику кровотеч. Я не використовую препарат сайтотек від слова взагалі

13 жовтня 2020

ЖІНКА ТА ЇЇ МАЙБУТНЄ - ДІТИ: ЯК ЗАБЕЗПЕЧИТИ ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ?

10:30 - 11:00 - Передчасний розрив навколоплідних оболонок при недоношеній вагітності. Що нового у тактиці ведення та розродження? Чечуга Сергій Броніславович

Питання: Високий надрив плідного міхура в 34-35 тижнів гестації. Яку тактику обрати?

Відповідь: У такому випадку обирається очікувальна тактика на протязі 24 годин. Антибіотикопрофілактика розпочинається через 18 годин, у разі GBS, відразу після ПРПО.

Внутрішнє акушерське обстеження після 24 годин безводного проміжку, оцінка пологових шляхів. При зрілій шийці матки - індукція окситоцином, незрілій шийці матки - кесарів розтин.

Якщо ж, при внутрішньому акушерському дослідженню визначається цілий навколоплідний міхур, то слід продовжити очікуальну тактику + антибіотикопрофілактику до 7 діб або до початку пологової діяльності чи явного розриву навколоплідних оболонок (очевидне збільшення підтікання навколоплідних вод). Після внутрішнього акушерського обстеження - санація декасаном.

Питання: Чи протипоказане грудне вигодовування при хоріоамніоніті?

Відповідь: Грудне вигодовування не протипоказане при хоріоамніоніте.

Питання: Чи можна застосувати простагландини для індукції пологів у терміні 24-34 тижні, при незрілій шийці матки?

Відповідь: Використання простагландинів для дозрівання шийки матки або для індукції пологів у терміні 24-34 тижнів при живому плоді ПРОТИПОКАЗАНО.

Питання: Який лабораторний метод дослідження навколоплідних вод найбільш інформативний?

Відповідь: На 100% інформативного лабораторного методу, наразі, немає. Тому слід комбінувати бактеріоскопію вагінальних виділень з проведенням тесту на визначення білка 1, який пов'язує інсуліноподібний фактор (IGFB-1) - це тест АКТІМ ПРОМ.

Питання: Які причини і фактори ризику ПРПО?

Відповідь: 1. Інфекція (особливо бактеріальний вагіноз)

2. Передчасні пологи в анамнезі

3. Гінекологічна і екстрагенітальна патологія у матері

4. Генетична схильність

5. Несприятливі чинники навколишнього середовища

Питання: При бак. посівах чутливість мікроорганізмів до ампіциліну вкрай низька. Чи доцільно призначати ампіцилін для профілактики на території України?

Відповідь: У всіх існуючих рекомендаціях препаратом вибору є ампіцилін незалежно від країни.

Наш досвід підтверджує його ефективність.

Питання: Яка статистика по виживанню дітей 22-24 тижнів гестації в даний час?

Відповідь: Згідно статистики ВООЗ при адекватної інтенсивної терапії і використанні сучасного обладнання виживання не більше 15%

Питання: Як довго можна пролонгувати вагітність при відсутності хоріонамніоніту?

Відповідь: При відсутності ознак хоріоамніоніту та задовільному внутрішньоутробному стані плода (за даними ультразвукової фетометрії, доплерометрії, КТГ) оптимальним є очікувальна тактика до 34 тижнів вагітності. При бажанні вагітної допускається пролонгування до 37 тижнів з відповідним записом та підписом жінки.

Питання: Якщо жінка поступає в латентній фазі пологів в терміні гестаціі 33 тижні з температурою 37,3, чи можна вводити ГКС з метою профілактики РДС?

Відповідь: З Вашого питання не зрозуміло про стан навколоплідних оболонок (ПРПО чи ні).

Перший варіант - якщо підтверджено ПРПО і латентна фаза пологів терміні 33 тижні з температурою тіла 37,3 і відсутністю ознак хоріоамніоніту (температура тіла > 38, тахікардія у матері 100 уд/хв, тахікардія у плода 170 уд/хв, чутливість матки при пальпації, неприємний запах навколоплідних вод, лейкоцитоз 15*109, підвищення С реактивного білка 20 мг/л) показана антибіотикопрофілактика, стероїдна терапія (перевага в такому випадку бетаспану), при посиленні перейм, слід розглянути питання про застосування токолітику на 24 години.

Другий варіант - навколоплідний міхур цілий, токолітики при переймах, стероїдна терапія бетаспаном.

Третій варіант - наявність 2 і більше ознак хоріоамніоніту - розродження на протязі 12 годин без застосування стероїдної терапії.

Питання: Декасан Ви використовуєте інтраабдомінально при кесарському розтині?

Відповідь: Під час інтраабдомінального кесаревому розтині декасан застосовуємо лише при явних ознаках хоріоамніоніту (гнійні навколоплідні води з неприємним запахом)

11:00 - 11:30 - Увага до деталей.... Пологи без напруги та агресії, Жук Світлана Іванівна

Питання: Скажите пожалуйста, как мы можем назначить женщине ""Генодек"", если по стандартам НСЗУ, все роды бесплатны?

Відповідь: Щодо НЦЗУ то стандарти по пологам ще не сформовані. Однак під час проведення шкіл по материнству коли жінка стоїть на обліку лікарям необхідно інформацію про «генодек» і жінки будуть купляти його за власний кошт.

Питання: Як запобігти перелому ключиці та кефалогематомі у плода?

Відповідь: Найчастіше дані ускладнення виникають при крупних плодах, переношеній вагітності та стрімких пологах, тому лікарю ЖК необхідно ретельно слідкувати за факторами ризику у жінок загрозливих по даним ускладненням, їм також необхідно рекомендувати застосування Генодеку під час патологічних пологів.

Питання: Як Ви відноситесь до підготовки пологових шляхів із застосуванням супозиторіїв із естрогеном? Чи бачите Ви ефективність? Чи порівнювали ефективність такого способу із застосуванням Гінодеку? Дякую, Світлана Іванівна!

Відповідь: Естрогені препарати для місцевого застосування (Кольпосептін та Кольпотрофін)є достатньо ефективними. Однак на ринку України їх в даний момент немає.Тому альтернативу Генодеку в даний час не існує.

Питання: Які арома-масла можна використовувати при пологах. Дякую!

Відповідь: Арома-масла використовуються під час гіпностичними пологами доулами та перинатальними психологами, які проводять дані пологи. В Інтернеті є достатньо інформації з даного питання та координати за значених спеціалістів.

12:30 - 13:00 - Аномальні маткові кровотечі: роль офісної гістероскопії, Медведєв Михайло Володимирович

Питання: Чи можуть бути ТМК при гірсутизмі або полікистозі яєчника?

Можуть, якщо говорити про СПКЯ, то часто виникає гіперплазія, на тлі якої можливі профузні кровотечі після періоду аменореї. Про гірсутизм не зовсім зрозумів, так як гірсутизм - не захворювання, а симптом. Кровотечі у жінок з гирсутизмом бувають

Питання: Протипоказання для офісної гістерорезектоскопії? Дякую.

1. Недостатня майстерність хірурга.

2. Дуже низький больовий поріг у жінки.

3. Відмова жінки робити маніпуляцію без анестезії (див пункт 2).

4. Занадто складні випадки ,коли дійсно резектоскопія під знеболюванням оптимальніше (міома більше 1,5 см, необхідність резекції ендометрія, масивна перетинка матки).

15:00 - 15:30 - Актуальні питання менеджменту пацієнток із запальними захворюваннями органів малого тазу, Лахно Ігор Вікторович

Питання: Пельвіоперитоніт і тубооваріальне утворення - який підхід до лікування?

Відповідь: Оперативне лікування

Питання: Чи має значення день МЦ для взяття мазка на бак.посів з піхви?

Відповідь: Не має