Ответы на вопросы по докладам (секция специалистов по онкологии)

Уважаемые участники! Во время докладов секции специалистов по онкологии было получено много вопросов, за что мы вам очень благодарны! Ниже вы найдете ответы на вопросы по каждому докладу от спикеров.

Доклад: «Онкология начала XXI века: элементы персонифицированного лечения рака», Ковалёв Алексей Алексеевич, 12.10.2020

1. Какая роль современной медицинской реформы в развитии персонализированной онкологии?

Думаю, что современная реформа в Украине практически не затронет направление персонифицированной терапии. Во-первых, персонификация еще не является стандартом лечения в онкологии, и значит государство не обязано финансировать это направление. К тому же, реформа, по моему мнению, не преследует долгосрочные цели, а направлена на решение сиюминутных задач перестройки и финансирования лечебных учреждений, и поэтому вопросы долгосрочной перспективы она не затрагивает. Хорошим решением со стороны государства могло бы быть развитие направления молекулярной онкологии и создание соответствующих лабораторий, имеющих возможность проводить секвенирование генома и выполнять другие молекулярные тесты.

2. Алексей Алексеевич, по Вашему мнению, какие перспективы развития персонифицированного подхода к лечению рака в Украине? Если сравнить мировые стандарты и наши реалии?

Вопросы персонифицированной терапии рака в Украине если и будут решаться, то медленней, чем в странах с развитой системой здравоохранения. В странах ЕС и Северной Америки это направление тоже не является стандартом. Молекулярное профилирование, если не ошибаюсь, на государственном уровне оплачивается только в Канаде. Наши больные, оплачивая сложные молекулярные тесты, финансируют частные лаборатории западных стран. Пока вот такая перспектива.

3. Алексей Алексеевич, можем ли мы говорить о готовности врача-пациента к переходу от классического к пересонализированному подходу в лечении? 

Думаю, да. Готовность и врачей, и пациентов на удивление довольно высокая. Останавливает только стоимость исследований. Если цена молекулярных тестов будет снижаться, увеличится и количество больных, которые будут запрашивать эти методики. 

4. Алексей Алексеевич, может ли персонифицированный подход полностью решить проблемы резистентности опухоли к терапии? 

Думаю, нет, пока не сможет. Хочу отметить, что персонификация терапии рака, как она сегодня позиционируется, это все же мечта, а не реальность. При описании опухоли я вижу устойчивый уклон в сторону генетики, геномики, транскриптомики. Мы пытаемся охарактеризовать саму раковую клетку с точки зрения ее мутаций, забывая что не каждая мутация является онкогенной, ведь в клетке есть и обычные мутации-пассажиры. Мы игнорируем микроокружение раковой клетки, состояние иммунной системы, состояние макроорганизма. Это все же однобокий подход. Я бы даже сказал - некоторый перекос. Давайте согласимся, что хотя в постгеномной эре мы много узнали о механизмах канцерогенеза, истинные причины развития рака нам полностью не известны. Мы боремся с последствиями. Вот уже сформулировали концепцию персонификации. Это, безусловно, правильно, но все же полной картины пока нет. А значит проблема резистентности пока не будет преодолена. 

Проблему всех сложных заболеваний человечество решило не путем их лечения, а путем профилактики (туберкулез, малярия, полиомиелит, оспа). Когда поймем причины возникновения злокачественных опухолей, когда научимся их предупреждать - тогда и решим проблему.

5. На Ваш взгляд, должен ли быть компаудинг в каждом онкоцентре? 

Абсолютно убежден, что компаундинг должен быть в каждом онкологическом центре. В какой форме? Лучше, чтобы в цивилизованной. Современный центр не может существовать без компаундинга. Доказательством есть пример всего цивилизованного мира. В этом смысле мы от них очень сильно отстали. Вот, говорим о персонификации, а компаундинг не можем организовать.

6. Какой может быть прогноз лечения опухоли при персонифицированном подходе если сравнить с традиционным? 

Есть много примеров клинических исследований, что персонифицированное лечение, основанное на молекулярном профилировании, улучшает отдаленные результаты по сравнению со стандартным подходом, иногда до 40%. Если учесть, что мы говорим о персонификации в основном у больных с метастатической прогрессией, то это очень немало. Да, это паллиативное лечение, без надежды на полное излечение, но результаты лечения этой группы больных с каждым годом улучшаются. Примером являются больные с ERBB2 метастатическим раком молочной железы, EGFR и ALK немелкоклеточным раком легкого, BRAF диссеминированной меланомой. Еще 5 лет назад это была персонификация лечения - сегодня уже стандарт.

Дизайн клинических исследований тоже меняется. Раньше в исследование набирали огромную когорту пациентов, объединенных одной анатомической локализацией, сегодня критерии включения зависят от наличия редких мутаций, завтра будут проводить исследования для одного пациента. Все равно идем в сторону персонификации.

Доклад: «Ошибки медицинского персонала при инфузионной противоопухолевой терапии: возможно ли их не допускать?», Зотов Алексей Сергеевич, 12.10.2020

1. Алексей Сергеевич, ведётся ли в нашей стране статистика частоты ошибок мед. персонала? Реестр например? 

Максимум, на что можно рассчитывать в официальной статистике - данные, получаемые органами фармаконадзора. Согласно Приказа МОЗ 27.12.2006 № 898:

«фармаконадзор - процесс, связанный с выявлением, сбором, оценкой, изучением и предотвращением возникновения побочных реакций, неблагоприятных событий после иммунизации / туберкулинодиагностики и любых других вопросов, связанных с безопасностью и эффективностью применения лекарственных средств, вакцин, туберкулина»

Ознакомиться с этой статистикой можно на сайте Государственного экспертного центра МЗО. Как явствует из определения задач фармаконадзора, часть нежелательных явлений при применении лекарственных средств будут иметь причиной ошибки персонала. Однако, какая именно часть, неизвестно. О ведении какой-либо статистики именно ошибок персонала (тем более, реестра) мне неизвестно. С учетом того, что подавляющее большинство ошибок без специального мониторинга не выявляются, а сообщается не более, чем о 10% (в цивилизованных странах!) нетрудно предвидеть, что реальную ситуацию можно оценивать очень ориентировочно.

2. Какой процент ошибок, по Вашему мнению, может быть в Украине связан с неверным расчетом дозы разведения цитостатика?

Не имею фактических данных, на которых бы можно основывать свое мнение. Гадать не буду.

3. Алексей Сергеевич, какая юридическая поддержка есть у врача? 

Никакой. Если в цивилизованных странах юридическая претензия пациента к провайдеру медицинской помощи - это правовая дуэль двух юристов: представителя пациента и лечебного учреждения, то у нас - это заявление в полицию на Вас, конкретного ординатора Василия Ивановича Петренко. И Вы сами будете решать эту проблему, растрачивая собственные ресурсы (времени, нервов и прочая...). Бывает, конечно, и по-другому, но даже самая необоснованная претензия здоровья Вам не добавит и спокойно жить не даст. 

Вообще, несмотря на наличие в Украине специалистов по медицинскому праву, врач (как, впрочем, и пациент) остаются незащищенными в правовом отношении. Доступны множество публикаций и советов на тему "как себя вести, если Вас на автомобиле остановила полиция", при этом кто-нибудь встречал "рекомендации юриста", что делать, если Вас вызвали (к главврачу, на клинико-экспертную комиссию горздрава, в полицию, прокуратуру, суд и т.д.) по поводу заявления пациента? Проблему давно пора обсудить в формате "круглого стола".

4. Какие перспективы разработки и внедрения в практику украинских протоколов и рекомендаций?

Туманные. Проблему стандартизации медицинской помощи в онкологии я поднимал чуть ли не в каждом своем докладе. Разрабатывать "украинские" протоколы, конечно, нет необходимости, все уже сделано зарубежными коллегами. Как внедрить - вот вопрос. Главная проблема, которая мне тут видится - кто будет следить за их выполнением? 

5. Ваше мнение по поводу ситуации в наших ЛПУ, когда врач вынужден менять схемы ХТ или заменять препараты в схемах, исходя из наличия/отсутствия цитостатика в закупке. 

Надеюсь, никто не ждал от меня ответа: "моё мнение - ничего страшного"? Плохо это, и эффективность/безопасность лечения ухудшаются, и социальная напряженность в цепи врач-пациент нарастает. Надо ли кому-то еще объяснить, что большинство пациентов в этой, крайне неблагоприятной для себя ситуации, будут изливать негодование (явное, или скрытое) на лечащего врача Петренко, а не на сотрудника подотдела антрациклинов отдела онкологии департамента закупок Комитета тендеров, который закупок-то и не произвел?? Поэтому лично я обсудил бы ситуацию с пациентом, объяснив ему, чего оно так вышло. Обговорить варианты решения: замена, приобретение, лечение в другом учреждении, участие в трайле и пр. И никаких "врач вынужден менять схемы"!!! только коллегиальное решение консилиума, с подписями руководителей подразделений (а неплохо еще и с аргументацией таких "замен"). 

6. Медицинский компаундинг — это только Хемотека или есть другие?

Другие мне неизвестны.

Доклад: «Инфузионная терапия онкологического пациента: ЗА и Против», Кобеляцкий Юрий Юрьевич, 12.10.2020

1. Существует ли идеальный раствор для инфузионной терапии?

Приближен к идеальному раствор максимально близкий по составу к плазме крови и имеющий ощелачивающие компоненты, такие как малат и ацетат. То есть, это сбалансированные кристаллоидные растворы.

2. Какой раствор наиболее оптимален для инфузионной терапии в онкологии?

С учетом особенностей онкологических больных, возраста и множественной сопутствующей патологии, начинать нужно с солевых кристаллоидных растворов и контролировать тканевую перфузию на протяжении инфузии по диурезу, гемоглобину, гематокриту, осмолярности, а также по биохимическим показателям. 

3. Все онкологические пациенты нуждаются в инфузионной терапии? Как определить кому капать, а кому нет?

Для того, чтобы определиться с необходимостью проведения инфузионной терапии у онкологических больных, нужно учитывать, что часто признаками онкологического процесса являются нарушения микроциркуляции на фоне хронического воспаления и водно-электролитных нарушений. Инфузионная терапия проводится, прежде всего, для устранения дегидратации, метаболического ацидоза и электролитных нарушений, что и нужно контролировать постоянно. Состояние эуволемии - необходимая предпосылка оптимизации гомеостаза онкологичекого больного. Если водно-электролитных нарушений нет, то можно больному не капать. особенно если он может пить.

4. Какой раствор по Вашему мнению самый безопасный?

Кристаллоидные растворы, но не физраствор, являются более безопасными, чем коллоиды, особенно производные гидроксиэтилкрахмала, которые сейчас имеют большие потенциальные риски. 

5. Есть ли данные доказательной медицины по противоопухолевой эффективности Ксилата? Какое мнение по этому поводу NCCN, ESMO, ASCO?

Я таких данных не видел в международных рекомендациях, но на нынешнем этапе кризиса доказательной медицины, опыт может дать больше пищи для размышлений, учитывая то, что нередко доказательные принципы не работают в клинике.

Доклад: «Персонифицированная онкология как глобальная объединяющая цель клинического опыта, унифицированных протоколов и современных технологий на пути к победе над неопластическими процессами», Герасименко Ольга Васильевна, 12.10.2020

1. С точки зрения личного опыта – влияет ли на результат лечения персонифицированный подход или стандартный, протокольный?

Персонифицированный подход всегда дает лучшие результаты, так как максимально учитывает молекулярно-генетические особенности опухоли, соматический статус пациента и современные рекомендации по разновидности препаратов, которые возможны к применению, их дозировки, а также развернутую терапию сопровождения для минимизации побочных эффектов лечения. Но, к сожалению, всегда присутствует "финансовая токсичность" для пациента. Так молекулярные методики, а также современные препараты, не всегда предоставляются бесплатно. Определенные сдвиги в этом направлении благодаря бесплатному тестированию пациентов за счет фармакологических компаний. Например, существуют программы по раку легких и кишечника. Также присутствуют некоторые бесплатные таргетные препараты в онкоцентрах.

2. Решают ли современные протоколы все вопросы в лечении онкопациентов?

По моему глубокому убеждению, протоколы крайне облегчили жизнь практикующему врачу, они могут направить Вас на стратегически верный путь, дать варианты, однако осуществить взвешенный выбор придется все-таки ВАМ, как лечащему врачу. Если бы только одним протоколом возможно было бы комплексно лечить пациента, думаю наши зарубежные коллеги уже давно заменили бы дорогостоящих врачей на искусственный интеллект.

3. Добрый день, Ольга Васильевна. Как реализована персонализация в Украине?

Персонализация в нашей стране только начинает занимать свою нишу, однако темпы развития достаточно высоки. Сейчас уже нет онколога, который в той или иной мере не использовал бы принципы персонализации в своей практике. За последние 2-3 года поражает количество публикаций на эту тему, развиваются лаборатории, которые выполняют молекулярно-генетические тесты, появляются центры персонализированной фармации. Думаю, что это направление крайне перспективно в борьбе с онкозаболеваниями.

4. На каком ресурсе можно ознакомиться с унифицированными украинскими протоколами?

На сайте Министерства здравоохранения Украины, приказ 554. Но это основа ... А создавать и своевременно обновлять локальные протоколы может каждый из нас в своём лечебном учреждении.

5. Отход от стандартов терапии, когда он возможен, по Вашему мнению? 

Отход от стандартов лечения возможен тогда, когда у пациента нет возможности приобрести необходимый препарат ввиду его высокой стоимости (иммунотерапевтические либо таргетные препараты), либо когда, не смотря на возраст (более 75 лет), пациент находится в сохраненном соматическом статусе и может быть пролечен радикально. Также этот вариант имеет место быть, когда пациент исчерпал уже все линии лечения и идет в клинические исследования. Считаю, что отходить от стандартов можно и нужно тогда, когда Ваши действия точно не навредят пациенту. И решение это вы примете вдвоем с пациентом оставаясь максимально честными друг с другом!

6. Каковы перспективы персонифицированной химиотерапии в нашей стране? 

Перспективы персонифицированной химиотерапии в нашей стране есть - уже сейчас открываются центры персонализированной фармации, где для пациента с максимальной точностью расчитывается необходимая доза того или иного препарата с учетом локализации неопластического процеса. Не стоят на месте и центры молекулярно генетического тестирования, которые предлагают не только исследования для уже заболевших, но и широкие программы скрининга для здоровых пациентов. Мы развиваемся, и это главное!

Доклад: «Золотые стандарты КТ-диагностики онкологических заболеваний», Титоренко Роман Сергеевич, 12.10.2020

1. В чем преимущество 3D-реконструкции в диагностике, по сравнению с обычными?

3D-реконструкции являются дополнительной методикой, позволяющая более наглядно увидеть и оценить патологию. Это актуально в травматологии, для наглядной визуализации переломов, особенно сложных, со смещением. Также используются 3D-реконструкции для визуализации сосудистого русла органов и систем – так называемая КТ-ангиография. Но, акцентирую внимание, диагноз никогда не ставится по 3D-реконструкциям. Патологию прежде всего оценивают на первичных, базовых изображениях. Более того, нужно понимать, что 3D-изображения создает программа, а любая, даже самая совершенная программа может ошибаться, особенно если изначальные данные не очень качественные. Например, присутствуют артефакты (двигательные, от металла и т.д.), плохое контрастирование, излишний вес у пациента. В таких ситуациях программа может неправильно просчитать и выстроить 3D-изображение.

2. Есть ли разница в контрастировании более дорогими и менее дорогими контрастными препаратами?

Качество контрастирования зависит от многих параметров, например, концентрация йода в препарате, скорости введения препарата, объема введения, но уж точно не от цены препарата. Я в своей практике перепробовал все известные на нашем рынке контрастные препараты и хочу отметить, что контрастные препараты отечественных производителей значительно выигрываю в цене перед зарубежными и абсолютно не уступают им в качестве.

3. Существует ли идеально безопасный контраст?

Нет, не существует. Все что вводится в человеческий организм, будь то парентеральный или пероральный путь введения, потенциально несет угрозу.

4. Если всех онкопациентов нужно контрастировать, то какие могут быть противопоказания для таких пациентов?

В первую очередь – это непереносимость йода, тяжелый аллергические реакции на йодсодержащие препараты в анамнезе. Относительным противопоказанием является тиреотоксикоз, так как при его купировании и нормализации уровня гормонов щитовидной железы исследование проводить можно.

5. Какие контрасты хуже, с точки зрения влияния на почки?

Если мы говорим о внутривенное контрастирование при проведении компьютерной томографии, то это ионные високоосмолярные контрастные препараты.

Доклад: «Химиолучевая терапия при местно-распространенном орофарингеальном раке», Серёгина Наталья Михайловна, 12.10.2020

1. Как много пациентов с орофарингеальным раком проходит через Вашу клинику? 

За 5 лет работы клиники пролечилось 72 пациента с орофарингеальным раком.

2. Сколько процедур с применением спиральной томотерапии в год Вы проводите? 

По процедурам лечения: мы применяем методики интегрированных бустов на зоны поражения, поэтому количество процедур, т.е. сеансов лучевой терапии, как правило 33.

Планы лучевой терапии имеют некоторые преимущества при лечении на системе Томотерапии, поэтому, пациентов с данной локализацией мы планируем на системе Томо HD.

3. Какую схему химиотерапии Вы чаще применяете при орофарингеальном раке? 

Чаще всего при дефинитивной химио-лучевой терапии орофарингеального рака мы применяем схему с цисплатином 100 мг/м2 раз в 21 день.