Ответы на вопросы по докладам (секция хирургических специальностей)

Уважаемые участники! Во время докладов секции хирургических специальностей было получено много вопросов, за что мы вам очень благодарны! Ниже вы найдете ответы от спикеров на вопросы по каждому докладу.

Андрущенко В. П.

1. Кучер Евгений: «Добрый день. Спасибо за инфомативный доклад. Вопрос в отношении интубации кишечника: осложнения – риск пневмонии, травма кишечника (интубация на перитоните и парезе кишечника)? Ваше отношение к программным релапаротомиям? Экспозиция Декасана в брюшной полости? Спасибо».

У пациентов старших возрастных групп при назогастроинтестинальной постановке тюбажного зонда существует опасность возникновения осложнений со стороны верхних дыхательных путей, в том числе и пневмонии. Поэтому в данных ситуациях предпочтительнее ретроградная интубация (цеко-апендикостомичная) либо еюностомическая (как показано в докладе). Интубация всего тонкого кишечника (тотальная) – действительно, достаточно травматическая процедура, поэтому отдаем предпочтение «короткому тюбажу» (как показано в докладе). Показания к релапаротомии должны быть строго регламентированными, поскольку у недостаточно стабилизированного пациента она может способствовать ухудшению состояния. Лаваж брюшной полости осуществляем преимущественно физраствором (механичный компонент) с добавлением на завершающем этапе санации Декасана, поэтому экспозиция составляет 10–15 минут.

Коваленко О. Н.

1. Piter Pen: «Какую схему назначения гастропротекторов вы рекомендуете?»

Схема гастропротекторов

Появление кровоточащих и перфоративных язв связано с выраженными нарушениями гомеостаза, который развивается с первых часов после получения шокогенной термической травмы в 3,5–22 % случаев. Поэтому у больных с ожогами в начале ПЕРВЫХ суток начинают проводить комплексную органопротекторную терапию, направленную на профилактику возникновения язв Курлинга и кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Для снижения кислотности желудочно-кишечного тракта рекомендуется введение блокаторов гистаминовых рецепторов – фамотидин Quamatel по 20 мг каждые 12 часов или Омепразол 40 мг 1 раз в сутки.

Местное лечение включает в себя чередование антацидных (Almagel, Maalox) и обволакивающих (Смекта) препаратов, которые вводятся энтерально или через назогастральный зонд в общепринятых дозах.

2. Piter Pen: «Была такая формула Паркланда для расчета объема инфузионной терапии. К сожалению, она не учитывает глубину ожогов».

Формула Паркланда существует до сих пор (как в Европе, так и в США).

Первые 24 часа ожогового шока:

а) суточный объем инфузии рассчитывается по формуле Паркланда:

V (мл) = 4 (мл) Рингер лактата × вес (кг) × % площади ожога,

с коррекцией инфузии в соответствии с темпом диуреза, АД, ЦВД.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ:

Уровень инфузии определяется не формулой, а темпом диуреза, АД, ЦВД, ЧСС.

Скорость инфузии необходимо корректировать каждый час на основе физиологического ответа, в основном по объему почасового диуреза.

Диурез должен сохраняться на уровне:

• взрослые: 0,5–1,0 мл/кг/ч;

• дети: 1–1,5 мл/кг/ч.

Если диурез – <0,5 мл/кг/ч в течение 1–2 часов подряд, нужно увеличить объем и темп в/в введения жидкости на 1/3 от текущего. Если диурез – >1 мл/ч у взрослых или >2 мл/кг/ч у детей, необходимо снизить объем инфузии на 1/3 от текущего.

б) скорость инфузии:

• 50 % рассчитанного объема вводят в первые 8 часов;
• 25 % – во вторые 8 часов;
• 25 % – в третьи 8 часов.

3. Артем Иванович Посунько: «Как вы рассчитываете нутритивную поддержку? И как рано начинаете энтеральное питание у тяжелообожженных детей?»

Для предупреждения транслокации кишечной флоры показано раннее энтеральное питание, при отсутствии пареза кишечника. Для стимуляции перистальтики целесообразно использовать Сорбилакт в сочетании с Убретидом и прокинетиками.

У тяжелых больных при парезе желудка необходимо проводить лаваж и декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда с первых часов после травмы, а энтеральное питание больного проводить через назоинтестинальний зонд Нагараджа, который эдоскопически вводится в тонкую кишку за связку Трейтца, также с 1–2-го дня после травмы.

Общий калораж на 25–50 % выше основного обмена веществ:

• дети с массой тела до 10 кг – 55–75 ккал/кг/сут.;
• дети с массой тела более 10 кг – 50 ккал/кг/сут.;
• взрослые – 35–40 ккал/кг/сут.

Смеси:

• для детей до 1 года – смеси на основе высокого гидролиза белка: Альфаре (Швейцария), Нутрилон Пепти гастро (Голландия);
• дети от 1 до 10 лет – Пептамен Юниор (Швейцария);
• дети старше 10 лет – Пептамен (Швейцария), Пептисорб (Голландия);
• взрослые – Пептамен первую неделю, потом другие с более высоким калоражем.

4. Сергей Садома: «Роль эфферентных методов при ожоговой болезни?»

Эфферентные методы имеют место в лечении ожоговой болезни. Все, которыми вы владеете.

·         Цитаферез (эритроцитаферез) ​​начинают проводить в период ожогового шока).

·         Плазмаферез (метод, основанный на удалении части плазмы крови больного со всеми токсичными веществами, содержавшимися в ней, с последующей заменой ее компонентами, препаратами крови и/или кровезаменителями).

Проведение плазмафереза ​​показано практически всем пострадавшим, однако необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и безуспешность предыдущих методов детоксикации (гемодилюция, стимуляция диуреза). В зависимости от объема забираемой плазмы различают три вида процедур: низкообъемный – до 20 % ОЦП, среднеобъемный – 20-50 % ОЦП, высокообъемный – 50-70 % ОЦП.

·         Гемодиализ (метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических веществ и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор).

Показания к гемодиализу у ожоговых больных:

1.    Острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии и анурии с развитием гипергидратации и азотемии у больных в остром периоде ожоговой болезни.

2.    Наличие выраженной уремической интоксикации, сопровождающейся резким метаболическим ацидозом, который не корректируется инфузионной терапией у пострадавших с ОПН.

3.    Гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников.

4.    Изотоническая гипергидратация – при заболеваниях почек, неправильном плазмозамещении и в случае неэффективной медикаментозной дегидратации.

·         Ультрафильтрация (с помощью ультрафильтрации моделируют основные физико-химические и структурные принципы природных механизмов детоксикации). Показания: гипергидратация при ОПН, отек легких, анасарка.

Сорбционные интракорпоральные методы:

·         Энтеросорбция (позволяет селективно влиять на обмен токсических веществ между пищеварительными соками желудочно-кишечного тракта и кровью, а также блокировать перенос токсичных соединений путем поглощения их из содержимого кишечника, элиминации из крови и предотвращения обратного их поступления в кровь).

Физио- и химиогемотерапия:

·         УФОК (метод, основанный на воздействии ультрафиолетового излучения на кровь больного вне организма).

·         Лазерное облучение крови.

·         Применение гипохлорита натрия (инактивирует крупномолекулярные токсичные соединения, расположенные на поверхности клеток крови или циркулирующие в плазме (эндо- и экзотоксины микроорганизмов) с помощью реакции гидролиза; окисляет токсины, содержащиеся в клетках, свободно проникая через клеточные мембраны).

·         Озоногемотерапия (метод детоксикации, позволяющий путем внутривенной инфузии озонированных растворов 0,9%-го раствора хлорида натрия получить эффекты, сравнимые с эффектами непрямого химического окисления (гипохлорит натрия). Применение озона основано на окислительных, дезинфицирующих и бактерицидных свойствах).

Мы в клинике применяем плазмаферез и при необходимости ультрафильтрацию.

5. Эргаш: «Каков подход при ожогах электрическим током? Уложить на влажное?»

1. Контроль ЭКГ 2 раза в день трое суток, дальше – по показаниям.

2. Противошоковая терапия по протоколу лечения ожогового шока.

3. Миофасциотомии в первые 6 часов после травмы.

6. Артем Иванович Посунько: «Как вы применяете Suspur derm?»

Suspur derm применяется для лечения ожогов 1-IIа – IIб ст., инфицированных ссадин, трофических язв, пролежней, лучевых изъязвлений, в местах взятия расщепленных кожных трансплантатов, для временного покрытия больших кожных дефектов и т. д 

Обладает способностью впитывать экссудат. т. е. применяется на умеренно екссудирующих ранах. Более высокой способностью впитывать экссудат обладает Permofoum. Свои показания есть для каждого покрытия.

В настоящее время снят с производства, к сожалению.

Соколов В. В.

1. Нужен активный дренаж плевральных полостей?

Если вы обратили внимание на фото, то средостение дренируется двумя установленными рядом дренажными трубками. Они используются для непрерывной ирригации-аспирации. В одну вводим антисептик, через вторую – забираем. Она подключена к плевроаспиратору (отсосу с разрежением минус 25 см Н2О).

2. «Как вы относитесь к достоверности ультразвукового исследования плевральных полостей?»

Мы используем УЗИ для оценки скоплений жидкости в плевральной полости и под его контролем пунктируем и дренируем. УЗИ достоверно для оценки не только скоплений скоплений жидкости, но и ателектаза легкого и пункционной биопсии больших образований легких и плевры.

3. «Как проводится лечение заднего медиастинита?»

Как показано в докладе, задний медиастинит лечится так же, как и любой другой медиастинит. Торакоскопически раскрывается медиастинальная плевра с опорожнением полостей с гноем и щадящим удалением некротизированной клетчатки средостения. Дренируется дренажами и промывается приточно-отточно непрерывно после операции.

Фелештинский Я.П.

1. Носенко Игорь: «Имеется ли опыт лечения вентральных грыж после лечения гастрошизиса?»

В нашей практике не было случаев лечения вентральных грыж после гастрошизиса.

2. Savoliuk Sergii: «Уважаемый Ярослав Петрович! Как часто вы применяете местную анестезию на этапах выполнения герниопластики? Вентральных? Паховых? При открытых и лапароскопических? Какие препараты? Дозировка? Цель и место введения?»

Местную анестезию мы используем при паховых, бедренных, пупочных грыжах и грыжах белой линии живота малых размеров. Препарат: Лонгокаин 0,25% 50–150 мл, местная инфильтрационная анестезия. При открытых и лапароскопических операциях по поводу вентральных грыж – чаще общая анестезия, в некоторых случаях – спинномозговая анестезия.

3. Savoliuk Sergii: «И второй вопрос: каково количество пациентов, прооперированных с применением мультимодальной анестезии? В условиях спинальной анестезии? В условиях протокола хирургии быстрого восстановления?»

Таких пациентов было около 10 %. Это пациенты с грыжами малых и средних размеров.

4. Savoliuk Sergii: «И какими вы видите перспективы применения протокола хирургии быстрого восстановления при лапароскопической хирургии вентральных грыж?»

Перспектива применения протокола хирургии быстрого восстановления при лапароскопической хирургии вентральных грыж будет чаще применяться при грыжах малого и среднего размеров.

5. Витюк Тарас Владимирович: «Каким образом осуществляется контроль внутрибрюшного давления?»

Контроль внутрибрюшного давления осуществляется с помощью непрямого метода путем использования катетера Фолея и аппарата Abdopressure до операции, во время операции и в послеоперационный период. Предел повышения – 12 мм рт. ст.

6. Savoliuk Sergii: «Уважаемый Ярослав Петрович! А как часто вы применяете только антисептик Декасан без антибиотикопрофилактики? Поскольку европейский гайдлайн не всегда рекомендует антибиотикопрофилактику, каковы ваши выводы относительно рекомендаций гайдлайна?»

Только антисептик Декасан без антибиотикопрофилактики мы применяли в случаях «чистых» ран (первичные паховые, бедренные, пупочные грыжи). В случаях «условно чистых» (рецидивирующие грыжи, послеоперационные грыжи) применялась антибиотикопрофилактика, а в некоторых случаях – и антибактериальная терапия.

7. Сергей: «Каков процент гнойно-септических осложнений в п/о период?»

При использовании только антисептика Декасан без антибиотикопрофилактики при «чистых» ранах процент гнойно-септических осложнений – менее 1 %.

8. Ivan Krashevskyi: «Использовали ли вы отрицательное давление в лечении осложнений после АГП?»

Да, мы использовали VAC-терапию при инфицированных серомах после алогерниопластики послеоперационных вентральных грыж. Это эффективная методика.

9. «Добрый день. Какие сетки вы используете?»

Мы используем классические легкие полипропиленовые сетчатые имплантаты, композитные сетчатые имплантаты и сетчатые имплантаты с антиадгезивным коллагеновым покрытием.

10. Сильвестр Ференц: «Почему именно Клексан?»

В нашей практике больше всего пациентов, которым мы применяли Клексан. Его применение дало хорошие результаты.

11. «Спасибо за содержательные доклады важным докладчикам. Уже прослушиваю третий доклад, и звучит Декасан. Почему только он?»

В нашей практике применение Декасана дало хорошие результаты.

Смищук В.В.

1. Валентин Грепачевский: «Не приведет ли применение сифонных клизм к возможной перфорации ущемленной кишки? Спасибо».

Не во всех случаях использовались сифонные клизмы. А когда мы их применяли, то это выполнялось обязательно под контролем врача-хирурга, который определял целесообразность дальнейшего проведения данного мероприятия.

2. Валентин Комар: «Каковы четкие признаки нежизнеспособности кишки?»

Отсутствие перистальтики, отсутствие пульсации сосудов, черно-зеленая окраска кишки, отсутствие реакции на теплый физиологический раствор (перистальтика не восстанавливается, пульсация сосудов не появляется).

3. Savoliuk Sergii: «Какова тактика при резекциях кишки?»

В зависимости от ситуации – анастомоз или стома. Что касается аллопластики, то при флегмоне грыжевого мешка аллопластика не выполнялась.

4. Savoliuk Sergii: «Без конверсии?»

В случаях, когда начинали операцию по герниотомии, в большинстве выполняли конверсию.

5. Savoliuk Sergii: «Как решается интраоперационная тактика, если выполняется резекция в пользу стомирования кишки?»

Выводили стому, при отсутствии гнойно-септических изменений грыжевого мешка и компенсированном общем состоянии пациента выполняли аллопластику.

6. «Аллопластика при всех ущемленных грыжах»?

При отсутствии гнойно-септических изменений грыжевого мешка, при компенсированном общем состоянии пациента выполняли аллопластику.

Грубник В.В.

1. Володимир Іванченко – «Что в большей степени приводит к возникновению СЕРОМ при лапороскопической хирургии - инфекция или травма тканей?»

Оба фактора играют роль. Но большую роль играет инфекция.

2. Kосинський Олександр – «Уважаемый Владимир Владимирович а как осложнение от самого пневмоперитонеума и системное воздействие СО2»

При правильном проведении операции нужно не допускать длительного повышения давления углекислоты в брюшной полости выше 15 мм рт.ст., тогда практически не будет осложнений.

3. Кучер Евгений – «Добрый день. Но на коагуляторе находится изоляция?»

К сожалению, нередко на инструментах многократного пользования наблюдаются нарушения целостности изоляции. По современному протоколу E.A.E.S. операционная медсестра должна перед каждой операцией проверять инструментарий на предмет выявления повреждения изоляции.