Ответы на вопросы по докладам (секция анестезиологов-реаниматологов)

Уважаемые участники! Во время докладов секции анестезиологов-реаниматологов было получено много вопросов, за что мы вам очень благодарны! Ниже вы найдете ответы от спикеров на вопросы по каждому докладу.

Ответы Кобеляцкого Ю. Ю.

1. Игорь Грызун: «В моей практике был случай: при применении Библока у пациента с кардиальной патологией (стабильным АД и выраженной тахикардией) не так снизилась ЧСС, как резко снизилось АД. С чем это может быть связано?»

Это может быть связано с наличием скрытой гиповолемии. Очень важно титрование Библока с учетом его клинического эффекта. 

2. Александр: «Как долго по продолжительности можем вводить Библок интраоперационно?»

Библок можно вводить под контролем гемодинамических параметров на протяжении всей операции в качестве компонента общей анестезии.

3. Анастасия: «Когда надо начинать инфузию Библока? Еще до интубации? Или в случае, когда развилась гипертензия либо тахикардия во время операции?»

Да, нужно начинать до интубации, потому что, на основании нашего опыта, Библок хорошо профилактирует прессорную реакцию на эту манипуляцию. Если вы не вводили вначале Библок, а на протяжении вмешательства появились тахикардия и гипертензия, то вы можете использовать его в качестве препарата ургентной помощи для стабилизации гемодинамики.

4. Анастасия: «Надо ли пациентам группы риска на протяжении всей операции вводить эсмолол?»

Да, именно у больных высокого риска преимущества Библока проявляются более рельефно. Вообще, бета-блокаторы значительно более эффективны у больных с высоким кардиальным риском. 

5. Цифринец Александр Иванович: «Не способствует ли парацетамол возникновению послеоперационной гипотермии как антипиретический препарат?»

Внутривенный парацетамол не способствует возникновению послеоперационной гипотермии. Непреднамеренная интра- и послеоперационная гипотермия является следствием избыточной потери тепла интраоперационно, на что далеко не всегда обращают внимание. Парацетамол же, с современных позиций, позволяет не только лучше контролировать боль, повышать эффективность анестезиологического пособия, но и оптимизировать протекание послеоперационного периода, в том числе контролировать проявления воспалительного ответа.

6. Орлов Сергей Викторович: «Вы предлагаете проводить премедикацию препаратами НСПВП перед каждым оперативным вмешательством или только перед наиболее травматичными операциями?»

На мой взгляд, целесообразно вводить НСПВП перед всеми операциями, потому что это позволяет снизить риск интенсивной боли, контролировать воспалительный ответ, раньше активизировать больных и создавать предпосылки для ускоренной реабилитации. Для больших операций это тоже важно, но может оказаться недостаточно.

7. Неизвестный: «А как можно различить геморрагический и ишемический инсульты без КТ?»

Отличить ишемический инсульт от геморрагического можно по анамнезу и клинико-неврологической картине. Учитывайте то, что 85 % всех инсультов – ишемические.

Нестеренко А. Н.

1. Оляна Панченко: «Левофлоксацин является препаратом резерва при лечении туберкулеза. Существует ли риск роста МРТБ, исключаете ли ТБ перед назначением?»

Понимаю вашу обеспокоенность, сформулированную в вашем первом вопросе об использовании Левофлоксацина – препарата резерва у пациентов, больных мультирезистентным туберкулезом. Широко известно, что туберкулез сегодня представляет собой одну из актуальных мировых проблем вследствие высокой распространенности, несмотря на интенсивные меры профилактики и лечения. Но сейчас весь мир столкнулся с глобальной пандемией новой коронавирусной инфекции. По данным ведущих профильных международных организаций, именно пациенты, страдающие туберкулезом, являются одной из наиболее уязвимых групп населения по COVID-19. Как и туберкулез, новая коронавирусная болезнь COVID-19 поражает легкие, и ее симптомы – кашель и повышенная температура – могут напоминать туберкулез.

Отвечаю вам по поводу озвученной вами проблемы риска роста мультирезистентного туберкулеза вследствие широкого использования Левофлоксацина. Мы используем Левофлоксацин исключительно в качестве препарата стартовой эмпирической противомикробной терапии, обычно в течение 5 суток в дозе 750 мг в сутки. Далее, после получения результатов исследования мокроты и крови на патогенную флору, переходим к целенаправленной антибактериальной терапии.

2. Оляна Панченко: «Делаете ли исследования для исключения туберкулезной инфекции перед назначением Левофлоксацина?»

Госпожа Оляна, вы задали мне второй вопрос относительно того, выполняем ли мы исследования для исключения наличия туберкулезной инфекции у пациентов с клинической картиной вирусно-бактериальной пневмонии перед назначением Левофлоксацина.

Отвечаю: нет, как правило, рутинно, в условиях эпидемии COVID-19 при стартовой эмпирической противомикробной терапии пациентов с подозрением на вирусно-бактериальные пневмонии мы целенаправленно не проводим специальных лабораторных исследований относительно наличия туберкулеза легких, хотя и не исключаем наличия туберкулеза даже при отрицании этого факта самим пациентом при традиционном сборе эпидемиологического анамнеза. Мы обязательно как можно быстрее проводим рентгенологические исследования. В идеале – спиральную компьютерную томографию органов грудной полости. На этом и основываются наши выводы о локализации и характере процесса воспаления легких.

Доморацкий

1. Умархон Восидов: «Скажите, пожалуйста, нужно ли снижать АД 200 сист. и выше при ОНКМК? Так как ведутся споры на счёт проведения магнезиальной терапии в ОИТ?»

При ишемическом ОНМК не рекомендовано агрессивное снижение АД, если сист. АД – в пределах 200. В случае проведения тромболизиса максимально допустимое сист. АД –180. Мы стараемся допускать максимальное сист. АД 180, при тромболизисе – 160. Магнезиальная терапия, с моей точки зрения, – добро, так как магний является антагонистом NMDA-рецепторов. Применяем 30–40 мл 25%-й магнезии в сутки.

2. Умархон Восидов: «При предоперационной подготовке почему нет в рекомендации введения НЛА с помощью Фентанил-Дроперидолом в/м?»

В Украине очень давно не применяется Дроперидол и, соответственно, НЛА. Это связано с мнимым ощущением спокойствия после Дроперидола, возможностью индукции аритмий, пролонгации действия опиоидов (мы помним, что это считалось раньше хорошим эффектом).

3. Алексей: «Чем лучше Библок перед Эбрантилом?»

Библок и Эбрантил – препараты разных групп и разных точек применения, поэтому сравнивать их не совсем корректно с нашей точки зрения. Авторов в Библоке привлекает скорость действия и управляемость по сравнению с любым препаратом, включая Урапидил.

4. Елена: «Каковы особенности оказания помощи больному с гипертоническим кризом с почечной недостаточностью? Спасибо».

Лечение ГК у пациентов с почечной недостаточностью: натрия нитропруссид, Урапидил, Лабетолол, Фуросемид. Противопоказаны любые бета-блокаторы, в том числе Эсмолол. Существуют рекомендации по уровню АД в зависимости от уровня креатинина для пациентов, страдающих ХПН (если коротко, то в диапазоне креатинина от 0,2 до 0,8 сист. АД допускается до 180–190, при более высоких цифрах креатинина снижение АД опасно). С нашей точки зрения диапазон 0,2–0,8 слишком велик, поэтому мы стараемся у таких пациентов сист. АД держать в пределах 160.

5. Natalia: «Какая доза эффективна при высоком АД во время операции?»

Эффективная доза Библока во время операции, согласно инструкции, 1 мг/кг болюс, но не более 80 мг. Потом инфузия 150–300 мкг/кг/мин старт. Далее титруем в зависимости от эффекта. Помним, что коррекция интраоперационной АГ Эсмололом проводится, только если исключены недостаточное обезболивание и поверхностная анестезия.

Пилипенко/Хоменко

1. Ростислав: «Ваше мнение об использовании прегабалина. Спасибо».

Он является ключевым в медицине боли и завоевывает свою нишу в мультимодальной анестезии. Как компонент аналгоседации и адаптации к ИВЛ в ВИТ все еще мало исследован, чтобы делать какие-либо выводы.

2. Марченков Александр Ларионович: «На какие критерии ориентироваться при отлучении больного от аппарата ИВЛ?»

Прежде всего на следующие: 1) выздоровление от основного заболевания, осложнившегося ДН, которая потребовала ИВЛ; 2) способность легочной паренхимы обеспечить приемлемый газообмен (общепризнанных критериев не существует, но часто вспоминают PaO2/FiO2 > 200); 3) способность дыхательной мускулатуры преодолеть эластичное сопротивление системы легкие – грудная клетка и резистивное сопротивление дыхательных путей.

3. Бодулев Алексей: «Уменьшает ли Дексмедетомидин респираторный драйв?»

Да, уменьшает за счет как седативного, так и анальгетического компонента, но в меньшей степени, чем Пропофол, Тиопентал и наркотические анальгетики.

4. Сергей Садома: «MLP-режим при ИВЛ? Каковы преимущества и недостатки?»

Уважаемый Сергей, расшифруйте, пожалуйста, MLP – ни мы, ни «Гугл» такого не знаем. А в целом хотелось бы еще раз подчеркнуть, что главное – не выбор режима, а параметры вентиляции, которых в нем удается достичь.