Ответы на вопросы по докладам (секция акушеров-гинекологов)

Уважаемые участники! Во время докладов секции акушеров-гинекологов было получено много вопросов, за что мы вам очень благодарны! Ниже вы найдете ответы от спикеров на вопросы по каждому докладу.

12 октября 2020

ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ В ФОКУСЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

10:00 - 10:30 - Преконцепционная подготовка к беременности, Давыдова Юлия Владимировна

Вопрос: можно комбинировать Тивортин с солодексидом?

Ответ: Сулодексид в Преконцепционная подготовке я не использую. Во время беременности сулодексид (Вессел Дуэ) не рекомендуется никакими протоколами гематологов и акушеров-гинекологов.

Вопрос: комбинируете вы Тивортин с весел дуо ф?

Ответ: Сулодексид в Преконцепционная подготовке я не использую. Во время беременности сулодексид (Вессел Дуэ) не рекомендуется никакими протоколами гематологов и акушеров-гинекологов.

Вопрос: надо назначать вспомогательные препараты на ранние сроках при СПКЯ? Нужно ли назначать Вспомогательные препараты на ранних сроках при СПКЯ

Ответ: Терапия сопровождения при СПКЯ включает, как минимум, витамины и минералы. В женщин с метаболическим синдромом (одним из составляющих- СПКЯ, еще ожирение и артериальная гипертензия) мы назначаем терапию сопровождения.

Вопрос: Доброе утро! По Вашему мнению, нужно назначать препараты при подготовке к беременности мужчине? Если надо, то какие препараты?

Ответ: При подготовке к беременности препараты мужчинам назначаются в случаях наличия в них соматических заболеваний.

Терапевтической стратегии при железодефицитных состояний

11:30 - 12:00 - Treatment of anemia using parenteral iron preparations. Лечение анемии с использованием парентеральных препаратов железа, Кристиан Брейман (Швейцария)

Вопрос: Что вы думаете о связи между анемией и глютеновой болезнью? Есть ли необходимость в обследовании беременных на целиакию?

Ответ: Целиакия вызывает подавление резорбции железа, особенно если у женщин есть аллергия на глютен.

Если женщины прекращают потребление глютена, кишечник может восстановить резорбция железа.

Я не думаю, что скрининг необходим; но если есть подозрение целиакией у женщины с непонятной тяжелой недостаточностью железа, я бы протестовал ее целиакией.

12:00 - 12:30 - Анемия в условиях стационара. Что осталось без внимания, Жук Светлана Ивановна

Вопрос: Был ли анализ переливания крови и препарата Суфер?

Ответ: Непонятно что вы вкладываете в понятие анализ. По данному вопросу есть несколько публикаций по применению суфера в отечественной практике. В частности публикация профессора Жук касается показаний к переливанию, доз и переносимости.

Вопрос: Ваше отношение к переливанию крови при тяжелой анемии.

Ответ: О тяжелой анемии во время беременности предпочтение необходимо отдать суферу, однако если анемия вызвана массивной кровопотерей в послеродовом периоде, женщина погибает, то, возможно, рассмотреть переливания свежей крови в условиях стационара за счет потенциальных доноров данного лечебного учреждения.

12:30 - 13:00 - L-аргинин как лекарственное средство, Медведь Владимир Исаакович

Вопрос: Можно ли назначать Тивортин при коронавирусных пневмониях? В какой дозе, какой курс лечения?

Ответ: Должен честно ответить: я не знаю. Не знаю, назначали ли, какой был эффект, в общем, не знаю.

Вопрос: Почему Тивортин не снижает так выражено АД, как нитроглицерин?

Ответ: Именно потому, что нитроглицерин – это донатор (вполне также правильно говорить «донор») оксида азота, а L-аргинин – предшественник или прекурсор. В моей презентации была схема образования NO в организме, там видно, что L-аргинин – это субстрат, т.е. необходимое условие, но не достаточное – кроме субстрата нужен фермент, и чтобы он был с определенной активностью. Таким образом, экзогенный L-аргинин, препарат Тивортин обеспечивает пополнение запасов субстрата, из которого может образовываться оксид азота, но сам по себе оксид азота он не выделяет. При этом, если в организме нет дефицита NO, то дополнительная дача субстрата не приведет к его повышению, а вот введение нитроглицерина или молсидомина обязательно повысит содержание NO в крови. Именно поэтому гемодинамические эффекты доноров и предшественника NO в организме такие разные.

Вопрос: Безопасно ли комбинировать тивортин с эноксапарином и диосмином (в вопросе коллеги названы два торговых названия, а не международные непатентованные названия этих препаратов)?

Ответ: Вполне безопасно. Препараты действуют по совершенно разным механизмам, не конкурируют, не дают т.н. неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Другой вопрос, что они применяются по совершенно разным показаниям, но допустимо, что у одного пациента есть несколько болезней, требующих такого совместного использования этих лекарств.

Вопрос: Есть ли какие-то наблюдения по женщинам на кетодиете?

Ответ: Такая диета действительно иногда применяется – для похудения, при диабете 2 типа. Личного опыта у меня нет, беременных, которые были бы на кетодиете, не наблюдал. Теоретически она не представляется мне полезной, но я в этих вопросах не специалист.

Вопрос: Как длительно при эндотелиальной дисфункции можно принимать тивортин?

Ответ: Аргинина аспартат, т.е. пероральную форму препарата можно применять 4-6 недель. Есть наблюдения и более длительного использования.

Вопрос: Какие схемы использования тивортина для профилактики преэклампсии?

Ответ: Единой общепринятой схемы, подобно аспирину, для L-аргинина нет. Из тех источников, которые я цитировал в докладе (там были публикации как клинические, так и экспериментальные), ясно, что самое главное – это раннее назначение, в период, когда происходит гестационная трансформация спиральных артерий, когда обеспечивается глубокая инвазия трофобласта, затем процесс плацентации. Упущенное на этом этапе нельзя исправить позже. Поскольку L-аргинин – это естественная аминокислота, а вспомогательные вещества препарата тивортин должны быть биологически (фармакологически) инертны, назначать целесообразно с 10 недель (70 дней от первого дня последних месячных) до полных 16 недель беременности. Доза 4 г/день. А дальше? Тоже точного ответа нет, в разных источниках по-разному. Предлагается профилактически принимать по 4 недели еще дважды в более поздние сроки беременности.

Инфузионная терапия экстрагенитальной патологии беременных

14:00 - 14:30 - Кетоз у беременных: причины, последствия, коррекция, Медведь Владимир Исаакович

Вопрос: Можно ли в качестве лечения кетоацидоза у беременных назначать препараты эссенциальных фос фолипидов?

Ответ: Искренне признателен всем, кто слушал мои доклады на конгрессе, особенно тем, кто проявил интерес к ним в форме вопросов. Некоторые вопросы были не окончены, обрывались на полуслове, во всяком случае в таком виде они до меня дошли, поэтому на них я ответить не смогу.

Мне не известны исследования эффективности эссенциальных фосфолипидов при кетоацидозе. Тяжелые формы раннего гестоза могут протекать с явлениями повреждения печени, и в этом случае возможно использование таких средств. Однако кетоацидоз как таковой не купируется эссенциальными фосфолипидами, в комплекс лечения этого состояния они не входят.

Вопрос: Нет ли противопоказаний для ксилата в любые сроки беременности?

Ответ: Вопрос сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Категория многоатомных спиртов при беременности окончательно не установлена. Для их отнесения к категории В должно накопиться достаточное число клинических наблюдений, а функция отслеживать эти наблюдения возлагается на производителя. С другой стороны, фармаконадзор на постмаркетинговом (пострегистрационном) этапе во всем мире базируется на сообщениях врачей о необычных/тяжелых побочных действиях лекарств. Так вот, насколько мне известно, сообщений о неблагоприятном влиянии ксилитола (основной компонент препарата Ксилат) на плод не было. Как доктор скажу, что мы им широко пользуемся у беременных с диабетическим и выраженным недиабетическим кетозом.

Вопрос: Назначение глицерофосфата кальция беременным?

Ответ: Если речь идет об использовании кальция глицерофосфата для профилактики преэклампсии, то этот препарат вряд ли подходит. Смотрите сами: содержание собственно кальция в глицерофосфате кальция 19%, таблетка препарата 200 мг, соответственно кальция в ней 38 мг или 0,038 г. А для профилактики преэклампсии эксперты ВОЗ рекомендуют 1,5-2 г/день кальция-элемента.

14:30-15:00 - Тошнота и рвота беременных. Тактика ведения на основе патогенеза, Ешимбетова Гульсара Закировна (Узбекистан)

Вопрос: Прокомментируйте связь между применением инфузии глюкозы при рвоте беременных и развитием энцефалопатии Вернике-Манна.

Ответ: При дефиците витамина В1 (тиамина) снижается утилизация глюкозы нейронами и наблюдается повреждение митохондрий, накопление глутамата вызывает апоптоз и гибель нейронов.

Вопрос: Ваше отношение к использованию Юнорм при тяжелой рвоте беременных. Спасибо.

Ответ: Было проведено когортное исследование, в котором приняло участие 1,8 млн беременных женщин. Согласно полученным данным, прием ондансетрона в I триместре связан с повышенным риском развития расщелины верхней губы и твердого неба. Специалисты сообщают о трех дополнительных случаях на 10 тысяч женщин (скорректированный относительный риск 1,24; 95% ДИ 1,03–1,48). (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte — BfArM). Поэтому Ондансетрон на сегодняшний день не ркомендуется беременным в первом триместре гестации.

Вопрос: Как Вы предупреждаете неукротимую рвоту женщинам группы риска в предгравидарной подготовке к последующей беременности??!!

Ответ: К сожалению, на данном этапе мы не можем гарантировать 100% предупреждение неукротимой рвоты. Но, для более благополучного течения последующей беременности, в первую очередь необходимо улучшить работу печени и желчного пузыря. Важно также оздоровление женщины путем лечения хронических инфекционных болезней, анемии, болезней желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется питание богатая витаминами и микроэлементами. Прегравидарная подготовка 1 месяц поливитаминным комплексом (для повышения уровня витамина В6).

Вопрос: Какой максимальный объёма воды рео можно принимать беременной?

Ответ: Воду Рео рекомендуется принимать до 2-х литров в сутки

Вопрос: Вы говорите о “серьезных” препаратах, применение которых, ограничено при беременности... скажите, пожалуйста, вопрос о прерывании при таком сложном течении процесса возникает?

Ответ: Прерывание беременности показано при снижении диуреза до 300 мл в сутки; прогрессирующей ацетонурии в течении 3-4 дней; прогрессирующем снижении массы тела; выраженной тахикардии (100-120 в минуту); Нарушении функции ЦНС (адинамии, апатии, бреде, эйфории); гипербилирубинемии (80-100 мкмоль/л).

15:00-16:00 - Возможности диагностики плацентарной дисфункции у женщин с преэклампсией, Каримов Ахмад Хошимович (Узбекистан), Давлетова Дильфуза Мадияривна (Узбекистан)

Вопрос: С какого срока вы экстренно проводите кесарево сечение при декомпенсированном кровотоке в артерии пуповины? Спасибо.

Ответ: Экстренно кесарево сечение при декомпенсированном кровотоке в артерии пуповины проводим с 25 недели гестации.

Вопрос: Скажите пожалуйста включен L-аргинин в протоколы FDA, RCOG и ACOG?

Ответ: L-аргинин не включен FDA, RCOG и ACOG. L-аргинин включен в Руководство по клинической практике общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC) «Диагностика, оценка и лечение гипептонических расствойств в период беременности: Резюме» от 2014 года.

Вопрос: Как Вы считаете, можно здоровой беременной назначать питьевую форму L-аргинина на этапе планирования беременности или с первого триместра беременности для предупреждения развития ПД?

Ответ: Женщинам с отягощенным акушерским анамнезом (плацентарная недостаточность, преэклампсия, СОРП, выкидыш на раннем сроке беременности), с факторами риска (нарушения эндокринной системы-сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания щитовдной железы; железодефицитная анемия; хронические инфекционные заболевания (хронический бронхит) показан Тивортин аспартат в качестве прегравидарной подготовке, в 1 триместре беременности для снижения рисков развития плацентарных синдромов).

Вопрос: До какого срока беременности можно проводить терапию Тивортином?

Ответ: Терапия Тивортином вводится в 22-24 недели гестации и в 28-32 недели гестации 7-10 дней в/в ежедневно, далее 20 дней пероральная форма Тивортин аспартан по 10 мл 2 раза в сутки.

Вопрос: До какого срока рекомендовано вводить Тивортин и какие возможные побочные эффекты?

Ответ: Тивортин вводится в 22-24 нед; и в 28-32 нед 7-10 дней в/в ежедневно. Внутривенное введение Тивортина может вызывать головную боль, ощущение жара, флебит в месте введения раствора, редко аллергические реакции.

Неотложные состояния в акушерстве

16:00 - 16:30 - Эндотелиальная дисфункция и ее роль в профилактике, лечении и осложнениях критических состояний в акушерстве, Ким Йон-Дин Данханович (Узбекистан)

Вопрос: Какая максимальная дозировка парентерального введения L-аргинина в сутки при дисфункции плаценты?

Ответ: Согласно представленному нашему докладу по эндотелиальной дисфункции. L-аргинин при дисфункции плаценты можно применять до 12,6 грамм в сутки. Это также согласуется с данными клинических испытаний и мета-анализов.

Вопрос: Применяется ли тивортин при эндометрите в послеродовом периоде?

Ответ: При любом воспалительном процессе, у больных развивается эндотелиальная дисфункция с повреждением эндотелиального гликокаликса. А поскольку оксид азота вырабатывается эндотелиальными клетками, для его восстановления (эндотелиального гликокаликса) необходим L-аргинин.

16:30 - 17:00 - Patient Blood Management в акушерстве, Давыдова Юлия Владимировна

Вопрос: Используете ли вы CYTOTEC при лечении послеродовых кровотечений?
Ответ: В нашей клинике много пациенток с сердечно-сосудистой патологией, патологией легких и болезнями крови. Мы проводим тщательную ПРОФИЛАКТИКУ кровотечений. Я не использую препарат сайтотек от слова вообще.

13 октября 2020

ЖЕНЩИНА И ЕЕ БУДУЩЕЕ - ДЕТИ: КАК ОБЕСПЕЧИТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ?

10:30 - 11:00 - Преждевременный разрыв околоплодных оболочек при недоношенной беременности. Что нового в тактиции ведения и родоразрешения? Чечуга Сергей Брониславович

Вопрос: Высокий надрыв плодного пузыря в 34-35 недели гестации. Какая тактика?

Ответ: В таком случае избирается выжидательная тактика в течение 24 часов. Антибиотикопрофилактика начинается через 18 часов, в случае GBS, сразу после ПРПО.

Внутреннее акушерское обследование после 24 часов безводного промежутка, оценка родовых путей. При зрелой шейке матки - индукция окситоцином, незрелой шейке матки - кесарево сечение.

Если же при внутреннем акушерском исследовании определяется целый околоплодный пузырь, то следует продолжить выжидательную тактику + антибиотикопрофилактику до 7 суток или до начала родовой деятельности или явного разрыва околоплодных оболочек (очевидное усиление подтекания околоплодных вод). После приема акушерского обследования - санация Декасан

Вопрос: Противопоказано ли грудное Выкармливание при хориоамнионите?

Ответ: Грудное вскармливание не противопоказано при хориоамнионите.

Вопрос: Можно ли применить простагландины для индукции родов в сроке 24-34 недели, при незрелой шейке матки?

Ответ: Использование простагландинов для созревания шейки матки или для индукции родов в сроке 24-34 недели при живом плоде ПРОТИВОПОКАЗАНО.

Вопрос: Какой лабораторный метод определения околоплодных вод наиболее информативен?

Ответ: На 100% информативного лабораторного метода, на сегодняшний день, нет. Поэтому следует комбинировать бактериоскопию вагинальных выделений с проведением теста на определение белка, который связывает инсулиноподобный фактор (IGFB-1) - это тест АКТИМ ПРОМ.

Вопрос: Причины и факторы риска ПРПО?

Ответ: 1. Инфекция (особенно бактериальный вагиноз)

 2. Преждевременные роды в анамнезе

 3. Гинекологическая и экстрагенитальная патология у матери

 4. Генетическая склонность

 5. Неблагоприятные факторы окружающей среды

Вопрос: При бак. посевах чувствительность микроорганизмов к ампициллину крайне низкая. Целесообразно ли назначать ампициллин для профилактики на территории Украины?

Ответ: Во всех существующих рекомендациях препаратом выбора является ампициллин независимо от страны. Наш опыт подтверждает его эффективность.

Вопрос: Какова выживаемость детей 22-24 недели в настоящее время?

Ответ: Согласно статистики ВОЗ при адекватной интенсивной терапии и использовании современного оборудования выживаемость не более 15%.

Вопрос: Как долго можно пролонгировать беременность при отсутствии хорионамнионита?

Ответ: При отсутствии признаков хориоамнионита и удовлетворительном внутриутробном состояния плода (по данным ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, КТГ) оптимальным является выжидающая тактика до 34 недель беременности. При желании беременной допускается пролонгации до 37 недель с соответствующей записью и подписью женщины.

Вопрос: Если женщина поступает в латентной фазе родов в сроке гестации 33 недели с температурой 37,3, можно вводить ГКС с целью профилактики РДС?

Ответ: Из Вашего вопроса неясно состояние околоплодных оболочек (ПРПО или нет).

Первый вариант - если подтверждено ПРПО и латентная фаза родов в сроке 33 недели с температурой тела 37,3 и отсутствием признаков хориоамнионита (температура тела> 38, тахикардия у матери 100 уд / мин, тахикардия у плода 170 уд / мин, чувствительность матки при пальпации, неприятный запах околоплодных вод, лейкоцитоз 15 * 109, повышение С-реактивного белка 20 мг / л) показана антибиотикопрофилактика, стероидная терапия (преимущество в таком случае бетаспану), при усилении схваток, следует рассмотреть вопрос о применении токолитиков на 24 часа.

Второй вариант - околоплодный пузырь цел, токолитики при схватках, стероидная терапия бетаспаном.

Третий вариант - наличие 2 и более признаков хориоамнионита - родоразрешение в течение 12 часов без применения стероидной терапии.

Вопрос: Декасан Вы используете интраабдоминально при кесаревом сечении?

Ответ: Во время интраабдоминального кесарева сечения Декасан применяем только при явных признаках хориоамнионита (гнойные околоплодные воды с неприятным запахом).

11:00 - 11:30 - Внимание к деталям... Роды без напряжения и агрессии, Жук Светлана Ивановна

Вопрос: Скажите пожалуйста, как мы можем назначить женщине "Генодек'', если по стандартам НСЗУ, все роды бесплатны?

Ответ: О НЦЗУ то стандарты по родам еще не сформированы. Однако во время проведения школ по материнству, когда женщина стоит на учете врачам необходимо предоставить информацию о «генодек» и женщины будут покупать его за свой счет.

Вопрос: Как предотвратить перелом ключицы и кефалогематому у плода?

Ответ: Чаще всего данные осложнения возникают при крупных плодах, переношенной беременности и стремительных родах, поэтому врачу ЖК необходимо тщательно следить за факторами риска у женщин угрожающих по данному осложнению, им также необходимо рекомендовать применение Генодек при патологических родах.

Вопрос: Как Вы относитесь к подготовке родовых путей с применением суппозиториев с эстрогеном? Видите ли Вы эффективность? Или сравнивали эффективность такого способа с применением Гинодека? Спасибо, Светлана Ивановна!

Ответ: эстроген препараты для местного применения (Кольпосептин и Кольпотрофин) являются достаточно эффективными. Однако на рынке Украины их в данный момент нет. Поєтому альтернативі Генодека в настоящее время не существует.

Вопрос: Какие арома-масла можно использовать при родах. Спасибо!

Ответ: Арома-масла используются при родах Доул и перинатальными психологами, которые проводят данные роды. В Интернете достаточно информации по данному вопросу и координатов соответствующих специалистов.

12:30 - 13:00 - Аномальные маточные кровотечения: роль офисной гистероскопии, Медведев Михаил Владимирович

Вопрос: Могут ли быть ТМК при гирсутизме либо поликистозе яичника?

Ответ: Могут, если говорить про СПКЯ, то часто возникает гиперплазия, на фоне которой возможны профузные кровотечения после периода аменореи. ПРо гирсутизм не совсем понял, так как гирсутизм - не заболевание, а симптом. Кровотечения у женщин с гирсутизмом бывают

Вопрос: Противопоказания для офисной гистерорезектоскопии? Спасибо.

Ответ:

1. Недостаточная мастерство хирурга.

2. Низкий болевой порог у женщины.

3. Отказ женщины делать манипуляцию без анестезии (см. пункт 2).

4. Слишком сложные случаи, когда действительно резектоскопии под обезболиванием оптимальнее (миома более 1,5 см, необходимость резекции эндометрия, массивная перегородка матки).

АНТИБИОТИКОЕФЕКТИВНИСТЬ В УСЛОВИЯХ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

15:00 - 15:30 - Актуальные вопросы менеджмента пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, Лахно Игорь Викторович

Вопрос: Пельвиоперитонит и тубоовариального образования - какой подход к лечению?

Ответ: Оперативное лечение

Вопрос: Имеет ли значение день МЦ для взятия мазка на бак.посив из влагалища?

Ответ: Нет